DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SAÚDE CAIXA. SÚMULA 429, STJ. RECUSA DO PLANO NO OFERECIMENTO DE PRÓTESE PENIANA INFLÁVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO VERIFICADA. CLÁUSULA ABUSIVA. ART. 51,IV e § 1º, CDC. ART. 424, CC. CONSIDERA-SE ABUSIVA CLÁUSULA QUE EXCLUI A COBERTURA DE TRATAMENTOS NECESSÁRIOS AO ÊXITO DE PROCEDIMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA ACERCA DE DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO. PRECEDENTES STJ. APELAÇÃO DESPROVIDA.

1. Caso em que o autor objetiva provimento jurisdicional que obrigue a operadora de plano de saúde - Saúde CAIXA - a fornecer prótese peniana inflável, recomendada por médico especialista.

2. Preliminarmente, rechaço a alegação da apelante de que o programa Saúde CAIXA é um plano de autogestão administrado pelo RH, não sendo um produto comercializável, não caracterizando, portanto, uma relação de consumo. Isso porque do item 3.1.2 do contrato de saúde, acostado à f. 159, depreende-se que a CAIXA é registrada na ANS como operadora de plano de saúde e consoante o disposto na Súmula 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, aos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.

3. Precedente do STJ: AgRg no AREsp 718.634/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 16/12/2015.

4. Nessa senda, ao verificar que o contrato em questão submete-se, indubitavelmente, às regras da Lei nº 8.078/90, considera-se abusiva cláusula que exclui a cobertura de tratamentos necessários ao êxito de procedimento indicado por médico especialista acerca de doenças cobertas pelo plano, porquanto viola o artigo 51 IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor e ao artigo 424 do Código Civil.

5. Ressalte-se que a abusividade da cláusula reside exatamente no ponto em que o paciente - que tem doença coberta pelo plano - é impedido, por este, de receber o tratamento com o método mais moderno e adequado para a cura ou abrandamento de sua moléstia.

6. Veja-se, ademais, que quem deve prever o tratamento é o médico especialista e não o plano de saúde contratado. Assim, é irrelevante a alegação da operadora do plano de saúde de que o implante de prótese indicada pelo médico do autor não está autorizado pelo Saúde CAIXA, nem está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

7. Precedente do STJ: REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265.

8. Portanto, inadequada a imposição da apelante quanto à decisão de qual prótese seja melhor para o paciente.

9. Além de todo o exposto, na espécie, como acertadamente se posicionou o juízo de piso, a prótese solicitada e já implantada não tem finalidade simplesmente estética, mas possui reflexos inegáveis do ponto de vista psicológico e social, que não podem ser desconsiderados como condições de uma vida digna.

10. Apelação desprovida.

São Paulo, 16 de maio de 2018.

O Senhor Desembargador Federal Nelton dos Santos: (Relator): Trata-se de apelação interposta pela Caixa Econômica Federal - Saúde Caixa contra sentença que julgou procedente o pedido do autor José Antônio Basílio.

Alega o autor que, em razão de cirurgia de prostatectomia radical (tumor de próstata), apresentou quadro de disfunção erétil, sendo necessário o implante de prótese peniana inflável recomendada pelo médico responsável de seu tratamento. Ocorre que a operadora de plano de saúde, embora houvesse autorizado a cirurgia, recusou-se a custear o modelo da prótese recomendada pelo médico (inflável com revestimento de antibiótico), autorizando o custeio de outro modelo de prótese: a semirrígida.

Irresignado, buscou o autor socorrer-se do Judiciário.

A tutela antecipada foi deferida (f. 142-144).

Ao final, o pedido foi julgado totalmente procedente. Na oportunidade, o juiz sentenciante condenou a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, qual seja: R$ 78.900,00 (setenta e oito mil e novecentos reais) (f. 177-179).

A CEF interpôs apelação, aduzindo, em suma, que:

a) o programa Saúde CAIXA é um plano de autogestão administrado por RH e por não ser um produto comercializável, não estaria caracterizada uma relação de consumo;

b) nos relatórios encaminhados pelo credenciado e médico assistente, não consta nenhuma informação que contra indique a prótese penina semirrígida ou a necessidade exclusiva da prótese peniana inflável devido ao quadro clínico;

c) o implante dessa espécie de prótese não está autorizado pelo Saúde CAIXA, nem está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Com contrarrazões, vieram os autos a este Tribunal.

É o relatório.

O Senhor Desembargador Federal Nelton dos Santos: (Relator): In casu, verifica-se que o autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante, sendo incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes.

Pois bem.

Preliminarmente, rechaço a alegação da apelante de que por ser o programa Saúde CAIXA um plano de autogestão administrado pelo RH, não restaria caracterizada uma relação de consumo. Isso porque do item 3.1.2 do contrato de saúde, acostado à f. 159, depreende-se que a CAIXA é registrada na ANS como operadora de plano de saúde e consoante o disposto na Súmula 469 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, aos contratos de plano de saúde aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o assunto, já decidiu com grande clareza o C. STJ:

Nessa senda, ao verificar que o contrato em questão submete-se, indubitavelmente, às regras da Lei nº 8.078/90, considera-se abusiva cláusula que exclui a cobertura de tratamentos necessários ao êxito de procedimento indicado por médico especialista acerca de doenças cobertas pelo plano, porquanto viola o artigo 51 IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor e ao artigo 424 do Código Civil. In verbis:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade

I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Ressalte-se que a abusividade da cláusula reside exatamente no ponto em que o paciente - que tem doença coberta pelo plano - é impedido, por este, de receber o tratamento com o método mais moderno e adequado para a cura ou abrandamento de sua moléstia.

Veja-se, ademais, que quem deve prever o tratamento é o médico especialista e não o plano de saúde contratado. Assim, é irrelevante a alegação da operadora do plano de saúde de que o implante de prótese indicada pelo médico do autor não está autorizado pelo Saúde CAIXA, nem está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Sobre o tema, colaciono julgado do C. STJ:

Portanto, inadequada a imposição da apelante quanto à decisão de qual prótese seja melhor para o paciente.

Além de todo o exposto, na espécie, como acertadamente se posicionou o juízo de piso, a prótese solicitada e já implantada não tem finalidade simplesmente estética, mas possui reflexos inegáveis do ponto de vista psicológico e social, que não podem ser desconsiderados como condições de uma vida digna.

Ante o exposto, voto por negar provimento à apelação e manter a sentença tal como lançada.

É como voto.