O Excelentíssimo Senhor Desembargador Federal ANTONIO CEDENHO:

De saída, registro que a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na qualidade de agência reguladora, tem o dever de regular e fiscalizar a prestação de serviços públicos, notadamente, no caso, o setor de planos de saúde, zelando pela qualidade da prestação dos serviços e pelo atendimento do interesse público.

Não fosse o interesse público o bem almejado, algo que se presume dentro da estrutura de Estado, inclusive na descentralização administrativa, não haveria na legislação de regência a preocupação de engendrar diversos mecanismos inibidores, ao menos pretensamente, de que essas autarquias especiais regulatórias não sejam cooptadas pelo mercado,  situação deletéria a não se conceber.

A ANS submete-se, pois, às mais comezinhas regras e princípios do direito administrativo, devendo se pautar, dentre outros, pelo dever de transparência, corolário do princípio da publicidade.

Nesse esteira, assiste razão ao autor quando afirma que a regulação do setor (planos de saúde) deve ser transparente, trazendo ao administrado a segurança que se espera da entidade regulatória cuja função é justamente ponderar os interesses envolvidos de forma a obter o resultado mais vantajoso do ponto de vista do interesse público.  

Na Ação Civil Pública originária, narra o instituto autor, ora agravado, abusos, por parte da ANS, na autorização e aplicação de percentual de reajuste aos planos de saúde individuais e familiares.

Além de afirmar a falta de transparência da ANS na fixação do percentual máximo de reajuste, o agravado assevera que o cálculo do índice no tocante aos planos individuais e familiares, por vezes, leva em conta os cálculos pactuados para os planos de saúde coletivos acrescidos de parcela adicional, os chamados fatores exógenos, correspondentes ao impacto da atualização do rol de procedimentos médicos, parcela esta já computada também quando da fixação do índice relativo aos planos coletivos. Ou seja, nesse ponto, conclui o autor que os tais fatores exógenos são indevidamente computados duas vezes na fixação dos índices de reajuste dos planos individuais/familiares, onerando em demasia e, ainda, indevidamente, o consumidor. 

Pois bem.

As ponderações do IDEC vêm alicerçadas, mas não só, em determinações e recomendações do Tribunal de Contas da União – TCU à ANS.

A auditoria realizada pelo TCU teve como objetivo “avaliar as ações da ANS referentes aos reajustes anuais dos planos de saúde suplementar, abrangendo os planos individuais e coletivos”, sobrevindo as determinações abaixo elencadas:

9.1.1. elabore e envie a esta Corte, no prazo de 180 (cento e oitenta) dias, se ainda não o fez, plano de providências contemplando a instituição de mecanismos de atuação que permitam a efetiva aferição da fidedignidade e a análise crítica das informações econômico-financeiras comunicadas à autarquia pelas operadoras de planos de saúde, mormente no que se refere à retomada das visitas técnicas às empresas e ao tratamento dos casos em que identificadas práticas abusivas contra os consumidores; 9.1.2. reavalie a metodologia atualmente utilizada para definição do índice máximo de reajuste anual dos planos de saúde individuais/familiares, de modo a prevenir, com segurança, os efeitos de possível cômputo em duplicidade da variação associada à atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde, haja vista tal variação, presumivelmente, já ser levada em conta pelas operadoras na definição dos reajustes dos planos coletivos; 9.2. recomendar à Agência Nacional de Saúde Suplementar que avalie a conveniência e a oportunidade de passar a exigir das operadoras de planos de saúde, por ocasião dos reajustes de preços, a disponibilização, aos respectivos contratantes, de informações que permitam a aferição do correspondente índice de sinistralidade verificado no período anterior, como a discriminação e os quantitativos de procedimentos efetivamente demandados pelos beneficiários e os valores pagos aos prestadores de serviços;

Assim, ainda que em parte, é fundada, ao menos neste Juízo perfunctório próprio da via recursal manejada, a pretensão levantada pelo agravado.

De fato, há indícios, corroborados pela análise do TCU, de que a composição dos cálculos para obtenção dos índices de reajuste dos planos individuais e familiares possa estar considerando duas vezes um mesmo fator, além da ausência de transparência da agência quanto aos índices obtidos para correção dos planos.

A inclusão de um percentual específico de reajuste referente à atualização do rol de procedimentos pode impactar em duplicidade os reajustes dos planos individuais, uma vez que essa atualização também impacta na definição dos percentuais de reajuste dos planos de saúde coletivos, visto que acarreta o crescimento das despesas assistenciais das operadoras. Assim, os fatores exógenos podem influenciar na definição do percentual de reajuste quando a ANS calcula o percentual separadamente e influencia também quando a ANS utiliza a média dos reajustes dos planos coletivos, que também consideraram na sua composição de preços os fatores exógenos, em virtude do crescimento das despesas assistenciais. Na leitura das notas técnicas de reajuste, não se verificou que a ANS adotasse qualquer procedimento de forma a evitar este duplo impacto. Em reunião realizada na ANS no dia 6/3/2015, técnicos da Agência reconheceram que o estabelecimento de um percentual de reajuste referente à atualização do rol de procedimentos, que está embutido no percentual referente aos eventos exógenos, pode acarretar uma dupla contabilização da atualização do rol, mas que não é possível afirmar com certeza qual o seu impacto nos reajustes anuais máximos autorizados pela ANS. É importante registrar que nos exercícios de 2012, 2013 e 2015 o percentual máximo de reajuste foi majorado em decorrência do duplo impacto da atualização do rol, o que pode ter trazido prejuízos aos beneficiários de planos individuais. Uma vez que os valores atuais das contraprestações dos planos individuais de contratos anteriores a 2012 foram impactados três vezes pela adição da parcela dos fatores exógenos, os beneficiários desses planos podem atualmente estar pagando contraprestações que foram reajustadas irregularmente. Ademais, os próximos reajustes percentuais serão calculados com base em um valor absoluto maior, portanto também serão majorados devido à inclusão da parcela dos fatores exógenos nos exercícios anteriores.

De modo a corroborar as dúvidas e ponderações levantadas pelo agravado, recentemente a ANS, no seu portal, http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/5080-ans-limita-em-o-reajuste-de-planos-de-saude-individuais-ou-familiares, publicou a nova metodologia de cálculo dos índices de reajuste dos planos individuais e familiares, trazendo ao público a criação de um “portal mais amigável” e esclarecendo pontos relativos à nova metodologia.

Abaixo, trechos extraídos do sítio eletrônico:

Portal mais amigável 

Com a implementação da nova metodologia de cálculo, a ANS atualizou e reformulou a área do portal que contém as informações sobre o reajuste. Agora, a página está mais clara e atrativa para o consumidor, explicando de forma objetiva os diferentes tipos de reajuste que podem ser aplicados nas mensalidades dos planos de saúde e os reajustes por tipo de contratação.  

Na área dedicada ao reajuste dos planos individuais, a reguladora disponibilizou também uma ferramenta que poderá ser utilizada pelo beneficiário para calcular o valor da mensalidade a partir do percentual máximo de reajuste autorizado.  

1 – Por que a ANS estabeleceu nova metodologia de cálculo para o reajuste dos planos individuais?

A ANS vinha estudando melhorias na formulação do percentual de reajuste e, após amadurecimento do setor e diversos debates realizados com toda a sociedade, foi possível evoluir para uma nova metodologia. O modelo de cálculo usado anteriormente se baseava no reajuste dos contratos de planos coletivos com 30 ou mais beneficiários, após o tratamento estatístico feito na base de dados. Agora, o cálculo leva em conta indicadores aplicados à realidade dos planos individuais, sem vinculação direta com os planos coletivos. É uma fórmula que reflete mais diretamente a variação das despesas das operadoras nos planos individuais. Além disso, uma vez que os dados utilizados para o novo cálculo são públicos e auditados, o modelo se torna mais transparente e previsível para beneficiários e operadoras. 

2 – Como é calculado o reajuste dos planos individuais/familiares? 

Em dezembro de 2018, a ANS aprovou uma nova fórmula de cálculo do percentual máximo de reajuste anual que pode ser aplicado pelas operadoras às mensalidades dos planos individuais ou familiares. O cálculo combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), retirando-se deste último o subitem Plano de Saúde. O IVDA reflete a variação das despesas com atendimento aos beneficiários de planos de saúde, enquanto o IPCA incide sobre custos de outras naturezas, como despesas administrativas. Na fórmula, o IVDA tem peso de 80% e o IPCA de 20%.  

O IVDA tem três componentes: a Variação das Despesas Assistenciais (VDA), a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE) e o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE) - estes dois últimos componentes funcionam como redutores do índice, pois são descontados da VDA. A VFE deduz a parcela da variação das despesas das operadoras que já é recomposta pelos reajustes por mudança de faixa etária e o FGE é um índice de eficiência apurado a partir da variação das despesas assistenciais.  

Na mesma oportunidade, vide http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/5080-ans-limita-em-o-reajuste-de-planos-de-saude-individuais-ou-familiares, a ANS limitou em 7,35% (decisão publicada no DOU de 24.07.2019) o reajuste dos planos individuais ou familiares para o período de maio de 2019 a abril de 2020.

Para o período de maio de 2018 a abril de 2019, a ANS, ainda utilizando a metodologia antiga, fixou o índice de reajuste dos planos individuais e familiares em 10%, significativamente superior ao índice vigente ao tempo desta decisão.

Assim, muito embora a agravante, em sua minuta recursal, teça diversas considerações tendentes a justificar e legitimar os índices aplicados no passado, não consegue infirmar, de início, as ponderações do autor e do TCU de que os cálculos apresentados possam considerar em duplicidade os fatores exógenos.

Não obstante a necessidade de melhores esclarecimentos para análise exauriente, não afeta a esta via, há verossimilhança nas alegações iniciais de modo a possibilitar a antecipação dos efeitos da tutela.

Há fundada dúvida, cujo desate deve, in casu, ao menos com base nas argumentações e documentação até então amealhada, ser dirimida a favor do consumidor. 

Isso não implica, lado outro, em recomendar a aplicação do Índice de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA, medido mensalmente pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), ao caso. 

Pelas explicações da ANS no tocante à metodologia aplicada, é possível inferir que o IPCA não se revela como índice suficiente a refletir as despesas das operadoras dos planos de saúde.

E isso faz sentido na medida em que o IPCA foi concebido com o objetivo de refletir a variação dos preços no comércio para o público final, havendo peculiaridades e vicissitudes próprias do setor de saúde que não são consideradas no percentual final do índice.

O próprio instituto autor, ao requer a antecipação dos efeitos da tutela na petição inicial, pondera que está pedindo a aplicação do IPCA porque outra metodologia ainda não havia sido aprovada pela autarquia.

Considerando a patente abusividade da metodologia atualmente empregada pela ANS no cálculo do teto dos reajustes dos planos individuais, bem como que até o presente momento não se dispõe de uma metodologia consensuada na Agência, necessária a concessão de tutela de urgência para se garantir que a metodologia equivocada não seja aplicada até que a questão se resolva de maneira apropriada. Por resolução apropriada, entende-se a elaboração de uma nova metodologia, de forma transparente, com participação social garantida por meio de audiência e consulta públicas, conforme determinam as boas práticas regulatórias do Governo Federal (doc. 39), bem como o art. 11 da Resolução 242/2010 (doc. 40) da própria ANS. Uma discussão desta magnitude deve ser precedida do debate público mais amplo possível, considerando em especial o grande impacto financeiro e regulatório desta medida, sob pena de comprometer a legitimidade dos resultados da metodologia e colocar em risco 9 milhões de consumidores que podem sofrer reajustes abusivos por parte das operadoras em face da já confirmada imperícia e negligência da ANS ao autorizá-los.

Destarte, considerando-se: (i) que nos termos do artigo 322, § 2º, do Código de Processo Civil, a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé e (ii) que no atual momento existe uma metodologia da ANS (publicada, vigente e até o momento não contestada) para o cálculo do reajuste dos planos de saúde, com critérios utilizados demonstrados no site da autarquia, atendendo, a princípio, também o dever de transparência, entendo que o reajuste de maio de 2018 a abril de 2019 deve ser calculado nos moldes deste novo critério (metodologia) de cálculo.

Ante o exposto, nos termos do artigo 933 do Código de Processo Civil, proponho a conversão do julgamento em diligência para que as partes se manifestem, no prazo de 05 (cinco) dias, com relação à nova metodologia de cálculo adotada pela ANS e a sua repercussão no caso concreto.

Publique-se. Intimem-se.