V O T O

LUCIANA GONÇALVES SILVA ajuizou a presente ação em face da UNIMED PAULISTANA COOPERATIVA DO TRABALHO MÉDICO e da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, objetivando a declaração de nulidade da cláusula 28 do contrato inicialmente firmado com a Unimed ou, alternativamente, a extensão da abrangência de cobertura do contrato firmado posteriormente à rescisão do primeiro, a todo o território nacional. Pleiteia, também, seja o plano de saúde compelido ao pagamento do débito junto ao Hospital São Camilo, derivado de internação causada por pneumonia. Por fim, pede que a Unimed e a ANS sejam condenadas a pagar indenização por danos morais.

Relata que, como funcionária da empresa Marisan Refeições Ltda. ME, aderiu ao plano de saúde da UNIMED em fevereiro de 2011. Afirma que, em dezembro de 2013, descobriu ser portadora de câncer de mama, sendo necessária a realização de quimioterapia, cirurgia de retirada e reconstrução da mama, nova bateria de sessões de quimioterapia, radioterapia e medicação específica a ser tomada por cinco anos.

Aduz que a Unimed demorou dois meses para autorizar a realização da cirurgia, sem a reconstrução, o que foi possível somente após negociação com a empresa.

Em seguida, a Unimed rescindiu o contrato. Ao procurar a ANS, esta a orientou a pedir uma migração de plano, o que foi efetuado em 22 de setembro, entretanto, com aumento da mensalidade.

Alega que, nesse período, necessitou internação, devido a pneumonia, no Hospital São Camilo, sendo liberada somente após o quarto dia de internada, o que ocasionou a dívida mencionada na inicial. Nesse período, estava sem a medicação necessária, por falta de pedido do médico da Unimed. Também a radioterapia foi autorizada somente após algum tempo.

Apesar de todos os fatos se referirem à Unimed, entende devida a indenização por danos morais pela ANS, afirmando que a mesma não cumpriu seu dever de atuar na defesa e regulamentação das operadoras de planos de saúde.

Pois bem.

Passo à análise das alegações invocadas no apelo.

Destaco, de imediato, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

Todavia, a indenização por danos morais deve ser suportada apenas pelo plano de saúde, haja vista que a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS exerce função regulatória e fiscalizatória, não sendo responsável pela inadimplência contratual da seguradora com o usuário do plano de saúde.

Nesse sentido, destaco os seguintes julgados:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

(...)

6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

7. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp nº 1916346/RN, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, DJe de 18/03/2022)

TRATAMENTO MÉDICO E HOSPITALAR. OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS E AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. INEXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. ATRIBUIÇÕES ESPECÍFICAS DA AGÊNCIA. AUSÊNCIA DE CONFIGURAÇÃO DE NEXO CAUSAL ENTRE ATO DA ANS E O INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

I - De acordo com a Lei nº 9.961/2000, que cria e rege a AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, autarquia recorrente, esta é órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. Não se inclui entre suas atribuições a responsabilidade pelas despesas com tratamento médico ou pelo adimplemento do contrato de prestação de serviços de saúde.

II - No caso concreto, não está evidenciado no acórdão recorrido qual teria sido a negligência da recorrente ou, independentemente de culpa, qual teria sido a falta quando do cumprimento do mister de assegurar a perfeita execução dos contratos e de coibir as irregularidades atribuídas às seguradoras de saúde. Apenas com a caracterização dessas falhas ou outras do tipo, bem como com a configuração do nexo causal entre elas e o dano ocorrido, é que se poderia imputar à agência a responsabilidade pelo pagamento de indenização ou custeio do tratamento.

III - Recurso especial provido.

(STJ, REsp Nº 954.141/RJ, Rel. Ministro Francisco Falcão, 1ª Turma, DJ de 20/09/2007)

OPERADORAS DE PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE. INOCORRÊNCIA DE RELAÇÃO DE SUCESSÃO ENTRE AS OPERADORAS AVIMED E ITÁLICA SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. SENTENÇA MANTIDA.

(...)

3. A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS exerce função regulatória e fiscalizatória, não sendo responsável pela inadimplência contratual da seguradora com o usuário do plano de saúde. Precedente do STJ: REsp 954.141/RJ, Rel. Ministro FRANCISCO FALCÃO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 16/08/2007, DJ 20/09/2007, p. 267.

4. O valor arbitrado em primeiro grau a título de indenização por danos morais (R$ 20.000,00) é condizente com os fatos ocorridos e adequado à reparação do dano sofrido - consubstanciado no abalo emocional sofrido pela autora em razão da desproporção entre o plano inicialmente contratado e aqueles postos à sua disposição - na medida em que atende aos princípios da razoabilidade, moderação e proporcionalidade.

(TRF/3ª Região, AC nº 2097887, Desembargador Johonsom Di Salvo, 6ª Turma, e-DJF3 de 19/04/2016)

Assim, a r. sentença deve ser parcialmente reformada.

Saliento, por oportuno, que não há pedido para que a UNIMED PAULISTANA COOPERATIVA DO TRABALHO MÉDICO se responsabilize pela condenação imposta à apelante (25% dos danos morais). Razão pela qual, a condenação do plano de saúde permanece como fixada na r. sentença (75% dos danos morais - arbitrados em R$ 20.000,00).

Como consequência do acima exposto e do princípio da causalidade, a AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS não deve arcar com os honorários advocatícios fixados na r. sentença.

Diante do exposto, dou provimento à apelação interposta pela AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, para que seja afastada a sua condenação em danos morais e em honorários advocatícios. Mantenho, no mais, a r. sentença.