PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3ª Região

4ª Turma

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5004200-54.2021.4.03.6128

RELATOR: Gab. 14 - DES. FED. MARCELO SARAIVA

APELANTE: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

APELADO: ASTRA S A INDUSTRIA E COMERCIO

Advogados do(a) APELADO: MARIA LUCIA TRUNFIO DE REZENDE - SP278526-A, PEDRO LUIZ PINHEIRO - SP115257-A

OUTROS PARTICIPANTES:

PODER JUDICIÁRIO

Tribunal Regional Federal da 3ª Região

4ª Turma

APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5004200-54.2021.4.03.6128

RELATOR: Gab. 14 - DES. FED. MARCELO SARAIVA

APELANTE: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

APELADO: ASTRA S A INDUSTRIA E COMERCIO

Advogados do(a) APELADO: MARIA LUCIA TRUNFIO DE REZENDE - SP278526-A, PEDRO LUIZ PINHEIRO - SP115257-A

OUTROS PARTICIPANTES:

R E L A T Ó R I O

Trata-se de ação, sob o rito ordinário, ajuizada por ASTRA S/A INDÚSTRIA E COMÉRCIO em face da AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, aduzindo, em síntese: nada obstante o STF ter decidido no Re 597.064 pela procedência da cobrança, inclusive para operadoras de autogestão em saúde, quando seus empregados/beneficiários utilizarem os serviços públicos de saúde, não seria esse o caso dos autos, pois os atendimentos seriam de empregados que perderam a condição de beneficiário do seu sistema de Autogestão em Saúde, seja pela aposentadoria por invalidez ou demissão em data anterior ao atendimento ou mesmo por se tratar de dependente que perdera tal qualidade antes do atendimento; ainda, muitos atendimentos fora da área de cobertura do plano de saúde eram eletivos e, mesmo em caso de emergência ou urgência, não teriam a cobertura, não sendo o caso de ressarcimento.

Concedida a liminar.

Pedido julgado procedente, para declarar a nulidade do débito relativo a ressarcimento ao SUS – Processo Administrativo nº 33910004622201831 – 67º ABI – GRU nº 29412040005723190, restando mantida a liminar que afastou a exigibilidade do débito, com condenação da ré ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atribuído à causa.

Interposto recurso de apelação pela ANS, aduzindo: para a incidência do ressarcimento ao SUS previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, basta somente que o atendimento médico-hospitalar ao beneficiário de plano privado de assistência à saúde tenha sido realizado por unidade integrante da rede pública de saúde, e, naturalmente, que o contrato firmado entre o beneficiário e a operadora estabeleça cobertura ao atendimento prestado pelo SUS; não há se perquirir se o paciente escolheu a unidade do SUS por liberalidade ou por outra contingência (campo subjetivo do beneficiário), pois a norma não faz qualquer distinção desta natureza para a incidência da indigitada obrigação; o ressarcimento ao SUS não é uma punição imposta à operadora por negar cobertura ao atendimento médico-hospitalar assumido contratualmente, sendo uma recomposição de despesas feitas pelo Estado que deveriam ser custeadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; no caso de exclusão de beneficiário por rescisão do contrato de trabalho, o termo de rescisão ou documento equivalente, isoladamente, não demonstra que o beneficiário foi automaticamente excluído do plano de saúde, uma vez que o art. 30 da Lei nº 9.656/98 assegura ao empregado sem justa causa o direito de continuar no plano de saúde coletivo empresarial, desde que assuma integralmente o valor do plano; ainda, na data dos atendimentos, os beneficiários continuavam ativos no SIB/ANS, razão pela qual não foi possível concluir que eles não se encontravam vinculados aos planos respectivos.

Com contrarrazões, subiram os autos a esta Corte.

É o relatório.

Conforme consignado pelo MM. Juízo a quo, os atendimentos no SUS foram realizados em 2016, sendo que os beneficiários haviam se desligado do plano de saúde da apelada em momento muito anterior a esse ano. Confira-se:

- AIHs 5116100354200 e 5116101089330 – a beneficiária não seria mais dependente de seu pai, por ter mais de 21 anos; além disso, seu pai havia sido demitido em 16.05.2009;

Sustenta o apelante que apenas os termos de rescisão de contrato de trabalho ou documento equivalente, isoladamente, não demonstra que o beneficiário foi automaticamente excluído do plano de saúde, uma vez que o art. 30 da Lei nº 9.656/98 assegura ao empregado sem justa causa o direito de continuar no plano de saúde coletivo empresarial, desde que assuma integralmente o valor do plano.

“Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 1^o O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

§ 2^o A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho.

§ 3^o Em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo.

§ 4^o O direito assegurado neste artigo não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho.

§ 6^o Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)”

Da leitura do dispositivo acima transcrito, verifica-se que não se sustenta o argumento da autarquia apelante, uma vez que o período máximo de permanência do beneficiário e de sua família no plano de saúde seria de vinte e quatro meses.

Ora, conforme se vê da documentação acostada aos autos, em relação a todos os beneficiários, contando-se da data de desligamento do plano – seja por demissão ou aposentadoria por invalidez -, já teria sido ultrapassado esse lapso temporal quando dos atendimentos a que se refere a presente cobrança de ressarcimento ao SUS.

Ainda, esses desligamentos ocorreram em datas muito anteriores aos atendimentos em tela, não sendo crível que nesse meio tempo a operadora apelada não tenha comunicado essas situações à ANS, uma vez que é obrigatório o fornecimento das alterações cadastrais dos usuários, bem como que, periodicamente, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a enviar àquela autarquia o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS, instituído com a finalidade de coletar informações cadastrais e financeiras para o acompanhamento das operadoras no que tange à saúde econômico-financeira e à manutenção dos dados cadastrais.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação da ANS, nos termos da fundamentação supra.

ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. ATENDIMENTOS REALIZADOS A BENEFICIÁRIOS EXCLUÍDOS DOS PLANOS DE SAÚDE EM DATA ANTERIOR.

I - Conforme consignado pelo MM. Juízo a quo, os atendimentos no SUS foram realizados em 2016, sendo que os beneficiários haviam se desligado do plano de saúde da apelada em momento muito anterior a esse ano (entre 2004 e 2014).

II - Sustenta o apelante que apenas os termos de rescisão de contrato de trabalho ou documento equivalente, isoladamente, não demonstra que o beneficiário foi automaticamente excluído do plano de saúde, uma vez que o art. 30 da Lei nº 9.656/98 assegura ao empregado sem justa causa o direito de continuar no plano de saúde coletivo empresarial, desde que assuma integralmente o valor do plano.

III – Da leitura do mencionado dispositivo legal, verifica-se que não se sustenta o argumento da autarquia apelante, uma vez que o período máximo de permanência do beneficiário e de sua família no plano de saúde seria de vinte e quatro meses (§ 1º, com a redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44/01).

IV - Ora, conforme se vê da documentação acostada aos autos, em relação a todos os beneficiários, contando-se da data de desligamento do plano – seja por demissão ou aposentadoria por invalidez -, já teria sido ultrapassado esse lapso temporal quando dos atendimentos a que se refere a presente cobrança de ressarcimento ao SUS.

V - Ainda, esses desligamentos ocorreram em datas muito anteriores aos atendimentos em tela, não sendo crível que nesse meio tempo a operadora apelada não tenha comunicado essas situações à ANS, uma vez que é obrigatório o fornecimento das alterações cadastrais dos usuários, bem como que, periodicamente, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a enviar àquela autarquia o Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde – DIOPS/ANS, instituído com a finalidade de coletar informações cadastrais e financeiras para o acompanhamento das operadoras no que tange à saúde econômico-financeira e à manutenção dos dados cadastrais. Desse modo, deve ser mantida a sentença.

VI – Recurso de apelação da ANS improvido.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, a Quarta Turma, à unanimidade, decidiu negar provimento ao recurso de apelação da ANS, nos termos do voto do Des. Fed. MARCELO SARAIVA (Relator), com quem votaram o Des. Fed. ANDRÉ NABARRETE e a Des. Fed. MARLI FERREIRA, nos termos do relatório e voto que ficam fazendo parte integrante do presente julgado.