V O T O

Adiro ao entendimento do Exmo. Des. Fed. Hélio Nogueira:

Narra a inicial, que o autor, militar do Exército, em 20.03.2017, com dor torácica retroesternal, procurou atendimento médico Junto ao Hospital Militar de Campo Grande e foi atendido por cardiologista que lhe solicitou exame de ecocardiografia de stress.  

Consta que via convênio FUSEX, tal exame somente seria realizado no prazo de 02 meses. Diante do grave quadro clínico apresentado e a demora em ser atendido pelo FUSEX,  o autor buscou atendimento particular junto à Pro Cardio-Clínica Campo Grande, especializada em problemas cardiácos, quendo constatou-se  a “dilatação de raiz de aorta” e “valva aórtica biscupe com insuficiência grave”.

Após episódios de ortopenia, dispneia, ao autor foi submetido a cateterismo, em 29.03.2017, quando foi evidenciada a gravidade do quadro e constatada a necessidade de cirurgia.

Conforme a narrativa, o autor permaneceu internado para realização de exames pré-operatórios para realização da cirurgia  de “Bentall – de Bono”, pois havia risco de morte súbita e contraindicação de remoção do paciente para outra unidade hospitalar.

Segundo o autor, foi encaminhado ao FUSEX  requerimento  de cobertura de todo o procedimento médico/hospitalar e mesmo vivenciando quadro clínico de urgência foi supreendido com o Ofício n. 13-FUSEX/HIMilACG, determinando o fechamento da conta hospitalar até a data de 03.04.2017 e remessa da fatura para a auditoria, pois o procedimento não havia sido autorizado previamente.

Houve posterior negativa por parte do FUSEX  em arcar com as despesas médico/hospitalar, obrigando o autor a dispender o montante de R$ 133.495,41 (cento e trinta e três mil, quatrocentos e noventa e cinco reais e quarenta e um centavos).

 Alega o autor que além de lhe ter sido negado a assistência médica por parte do FUSEX, foi submetido à situações vexatórias com a presença de um auditor militar durante o seu atendimento na clínica particular  e com o requerimento da administração para que a conta junto a clínica fosse encerrada, culminando com situação de elevado estress em um momento em que estava completamente fragilizado física e mentalmente.

Diante disso, pugnou pela condenação da UNIÃO à indenização por danos materiais no valor de R$ 133.495,41 pelos custos de internação e tratamento médico, e danos morais no valor de R$ 50.000,00.

A UNIÃO  alegou que o Autor foi internado na Clínica Campo Grande, no dia 29 de março de 2017, e a comunicação do agendamento da cirurgia se deu apenas no dia 3 de abril de 2017, ou seja, 4 dias úteis após a suposta urgência, o que já estaria em desacordo com previsto na Portaria nº 048-DGP, de 28 de fevereiro de 2008 (IR 30-38), que estabelece que, em casos de urgência e emergência: a) a Organização Militar deve ser comunicada da ocorrência no prazo máximo de dois dias úteis a contar da data da ocorrência; e b) deve ser designado oficial médico pela UG FUSEx, a fim de que emita parecer comprovando a urgência ou emergência e a necessidade ou não da permanência na OCS atendente, observando que a UG FUSEX deve utilizar todos os meios para assumir as despesas médico hospitalares, evitando processos de ressarcimento.

Acrescentou que  em análise por oficial médico designado, como determina a norma, confirmou-se a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, mas não a urgência médica no momento, o que se revela pelo fato da cirurgia ter sido marcada 07 setes) dias após o cateterismo e pelas anotações no relatório de alta hospitalar.

O magistrado sentenciante julgou parcialmente procedente o pedido, deferindo apenas o dano material, ao fundamento de que houve a comprovação da necessidade da cirurgia diante do risco de ruptura de aneurisma da aorta, sendo desimportante o fato de ter sido considerada antecipada pela Administração Militar diante da eletividade apontada. Consignou que  a Administração Militar não esclareceu se diante do quadro grave do autor poderia ser escolhida outra unidade de saúde para atendimento, nem qual teria sido o prejuízo pelo atendimento realizado pela clínica na qual o autor estava internado. De outro turno, pontuou o MM Juiz que as auditorias ocorridas não atentaram à moral, porquanto o procedimento é normatizado e corriqueiro.

 Não há elementos a ensejar a reforma da sentença.

De acordo com  as Instruções Gerais para o Fundo de Saúde do Exército (IG 30-32):

Art. 11. São benefícios concedidos aos beneficiários do FUSEx:

I - assistência médico-hospitalar em OMS ou por intermédio de encaminhamento para OCS ou PSA, por solicitação de médico militar ou PSA credenciado, de acordo com IR específicas;

II - cobertura das dívidas com assistência médico-hospitalar de responsabilidade do beneficiário titular falecido, realizadas até a data do óbito;

III - atendimento em qualquer OCS ou PSA, em caso de emergência ou comprovada urgência, devendo o beneficiário comunicar à OM mais próxima ou de vinculação em, no máximo, dois dias úteis a contar da data da ocorrência, sendo que na Guarnição onde houver OMS, a comunicação deverá ser feita a essa Organização; e

IV - quando devidamente autorizado e de acordo com a regulamentação específica: a) fornecimento de medicamento de uso prolongado e custo elevado; b) aparelho ortopédico; c) prótese não odontológica e artigos correlatos; d) ortopedia funcional dos maxilares e ortodontia; e) prótese odontológica; f) cirurgia oftalmológica refrativa de correção de miopia e astigmatismo; e g) implantodontia nos casos previstos na regulamentação.

§ 1º Os atendimentos nas áreas de odontologia, psicologia, psicomotricidade, fonoaudiologia, eqüoterapia, psicopedagogia, terapia ocupacional, terapias especiais, fisiologia, fisioterapia e nutrição, estão incluídos na assistência médico-hospitalar.

§ 2º Os beneficiários que, diretamente ou por intermédio de seu responsável, optarem por atendimento que contrarie o prescrito neste capítulo, não farão jus aos benefícios do FUSEx. § 3º A forma de assistência proporcionada pelo FUSEx e as condições de atendimento serão reguladas por IR específicas.

§ 4º A assistência médico-hospitalar no exterior será regulamentada por meio de portaria específica do Comandante do Exército.

§ 5º O atendimento domiciliar será prestado somente por prescrição de médico militar ou, na sua ausência, por PSA credenciado, quando houver impossibilidade ou inconveniência técnica de remoção para uma organização de saúde.

Art. 19. As despesas indenizáveis, relativas aos atendimentos, serão cumulativas e acrescidas, mensalmente, ao saldo devedor do contribuinte do FUSEx constante de sua ficha financeira.

§ 1º As despesas indenizáveis, relativas à assistência médico-hospitalar prestada aos beneficiários do FUSEx, correspondem a vinte por cento do total do atendimento, se cobertas pelo sistema, e a cem por cento, no caso de despesas não cobertas, mas financiadas pelo FUSEx, sendo ambas pagas pelo contribuinte.

§ 2º O valor da parcela a ser averbada para desconto mensal, relativa às despesas indenizáveis provenientes de atendimentos, deverá corresponder a percentual do soldo do militar ou do soldo do posto ou graduação que deu origem à pensão militar ou da quota-parte, fixado em portaria do Comandante do Exército, considerando o limite estabelecido no § 3º, do art. 14 da Medida Provisória nº 2.215-10, de 31 de agosto de 2001.

§ 3º O saldo devedor do titular deverá ser descontado nos meses subseqüentes até a quitação integral da dívida ou o observado no § 2º deste artigo. § 4º A indenização das despesas, cujo valor exceder a capacidade de pagamento do beneficiário titular, será tratada em regulamentação específica.

Art. 20. Não constituem objeto de indenização, seja para os militares da ativa ou na inatividade, seja para seus dependentes, os seguintes itens:

I - perícias médico-legais, medidas profiláticas e evacuações médicas quando tais procedimentos forem determinados por autoridades competentes;

II - consultas, assistência médica e de enfermagem, curativos não relacionados na Tabela de Indenizações, aos pacientes de ambulatório ou em regime de internação, quando prestadas com os recursos próprios das organizações militares de saúde;

III - custos de remoção, quando envolvidos recursos próprios das organizações militares;

 IV - inspeções de saúde, quando do interesse do serviço; e

V - despesas correntes e de capital das OMS e UAt. Parágrafo único. As despesas listadas neste artigo serão cobertas pelo Sistema de Atendimento Médico aos Militares do Exército e seus Dependentes (SAMMED).

Art. 21. Os militares da ativa e na inatividade terão direito à assistência médico-hospitalar custeada integralmente pelo Estado, quando dela necessitarem, em qualquer época, pelos seguintes motivos:

I - ferimento em campanha ou na manutenção da ordem pública, ou doença contraída nessas condições ou que nelas tenha sua causa eficiente;

II - acidente em serviço; e

III - doença adquirida em tempo de paz com relação de causa e efeito com o serviço. Parágrafo único. As despesas listadas neste artigo serão cobertas pelo SAMMED.

Art. 22. Os ressarcimentos aos contribuintes do FUSEx serão efetuados apenas quando os atendimentos aos beneficiários forem realizados por OCS, PSA ou estabelecimento comercial especializado e de acordo com a regulamentação específica.

Art. 23. Os ressarcimentos, de que trata o artigo anterior, somente serão permitidos para atendimentos enquadrados nos seguintes casos, de acordo com regulamentação específica:

I - de emergência ou comprovada urgência, quando a OCS e (ou) o PSA, prestador do serviço de urgência ou emergência, não aceitar empenho;

II - quando, excepcionalmente, o paciente for encaminhado por uma UG-FUSEx para OCS, PSA ou estabelecimento comercial especializado que não aceitar empenho; ou

III - atendimento no exterior. Parágrafo único. Não serão motivos de ressarcimento as despesas com evacuação e translado de corpos; aquisição de medicamentos; assistência domiciliar; e outras despesas de rotina.

De acordo com as normas do FUSEX, infere-se ser possível o atendimento do militar em  Organizações Civis de Saúde (OCS)  e por  Profissionais de Saúde Autônomos (PSA) nos casos de urgência e emergência. Da leitura dos dispositivos acima colacionados, verifica-se que para que haja cobertura pelo FUNDO o beneficiário  deve  “comunicar à OM mais próxima ou de vinculação em, no máximo, dois dias úteis a contar da data da ocorrência”.

Na hipótese, verifica-se que o autor após ser atendido no Hospital Militar de campo Grande foi encaminhado para a realização e exames no CDC – Centro de Diagnóstico cardiovascular LTDA em 21.03.2017, conforme Guia de Encaminhamento n. 22161 (id 262254056),  sendo que o agendamento foi realizada para 19.09.2017 (id 262254048). Nova guia de encaminhamento foi gerada em 28.03.2017 e o autor encaminhado para realização de exame  (ID 262254049) em outra unidade de diagnósticos particular.

 No dia 29.03.2017, após o exame que constatou espessamento da aorta, o autor procurou a Clínica Pro Cardio, especializada, dando entrada em internação no dia 29.03.2017, ali permanecendo até ser operado em 04.04.2017.

Não obstante tenha sido internado em 29.03.2017, a realização de exames para verificação de data para possível cirurgia estendeu-se até 01.04.2017 (Id 262254052), sendo que em 02.04.2017 ainda aguardava programação cirúrgica. O requerimento de cirurgia foi feito em 03.04.2017 junto a Diretoria de Saúde pelos familiares.

Observa-se, ainda, que na Guia de Encaminhamento n. 25904/FUSEX de 29.03.2017, do Hospital Militar à clínica onde o autor foi internado, conta a observação de que o autor foi internado em caráter de urgência cardiológica com diagnóstico de “aneurisma de aorta”(ID 262254553).  

Da análise dos acontecimentos em ordem cronológica verifica-se que, embora o autor possa ter comunicado extemporâneamente a sua internação descumprindo as instruções do FUSEX para atendimento de urgência e emergência (em dois dias úteis da ocorrência),  fato é que havia necessidade de realização de cirurgia com brevidade, diante do diagnóstico e aneurisma e valvaopatia aórtica, que levou o paciente à internação imediata.

Também é certo que já em 29.03.2017, a Administração estava ciente da internação, ainda que não tenha sido comunicada pelo autor, tanto que emitiu guia em cárter provisório (n. 25094 – ID262254553), possivelmente por iniciativa da unidade de saúde particular.

Assim, o não cumprimento do prazo para comunicação, no caso, não passa de mera irregularidade.

Nesse contexto, escorreita a anotação do magistrado no sentido de que conquanto a cirurgia tenha sido realizada no dia seguinte ao requerimento de autorização feito pelos familiares e sem o término do procedimento junto ao FUSEX, a UNIÃO não demostrou o prejuízo da realização do procedimento cirúrgico naquela data, nem apontou se havia ou não viabilidade de transferir o autor para outra unidade de saúde conveniada.

Cumpre destacar quanto ao ponto que, na Solicitação de Autorização para emissão de Guia de Encaminhamento no SIRE – OCS/FUSEX confeccionada pela Adm. Militar, constou como justificava da realização da cirurgia por Organização Civil de Saúde (OCS) o seguinte: “esta OMS não dispõe de pessoal militar capacitado e/ou dos equipamentos necessários para a realização do procedimento em tela. O procedimento será realizado em OCS contratada.”

Assim, os elementos probatórios constantes dos autos comprovam a necessidade do procedimento cirúrgico e a impossibilidade de realização do mesmo pela Organização Militar de Saúde, nestas condições, de rigor o ressarcimento das despesas efetuadas pelo autor que contribuía para que o serviço médico estivesse à sua  disposição, no montante integral das despesas efetuadas e não no valor do orçamento como pretende a apelante. 

No mesmo sentido:

CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO - FUSEX. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL COMPROVADA. REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO. CONDICIONAMENTO DO RESSARCIMENTO À COMUNICAÇÃO POSTERIOR, PRAZO EXÍGUO. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO DE CLÁUSULA RESTRITIVA. RAZOABILIDADE. I - Garantido contratualmente o tratamento médico, em caso de urgência ou emergência, em qualquer organização militar de saúde, organização civil de saúde ou por meio de profissional de saúde autônomo, independentemente de encaminhamento pelo FUSEX, conforme dispõe o caput do art. 18 das Instruções Reguladoras IR 30-38, é devido o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com a realização de cirurgia de emergência em São Paulo, não havendo que se falar em prévio aviso ao fundo assistencial para fins de autorização do procedimento. Ademais, o promovente logrou êxito em demonstrar a situação de emergência para realização da cirurgia indicada, uma vez que era portador de quadro de Megaesôfago avançado com disfagia total, encontrava-se com alimentação por sonda de gastronomia, sendo que o próprio médico responsável por seu acompanhamento atestou que ele possuía "indicação de tratamento cirúrgico urgente, em função de quadro de desnutrição". Por outro lado, a falta de comunicação da submissão do autor à mencionada cirurgia, no prazo máximo de dois dias úteis, não compromete o ressarcimento da quantia paga pelo tratamento médico, mas tão somente acarreta a instauração de sindicância com a finalidade de demonstrar que tal prazo não foi observado em decorrência de motivo de força maior, o que é plenamente admissível no caso do autor considerando-se a gravidade do procedimento cirúrgico realizado e a debilidade de sua saúde, a justificar a mitigação do referido prazo com vistas a prevalecer, à luz do princípio da razoabilidade, o direito supremo à vida. II - Apelação do autor provida, para reformar a sentença monocrática e julgar procedente o pedido inicial, condenando a promovida a reembolsar ao autor a quantia de R$ 98.352,75 (noventa e oito mil trezentos e cinquenta e dois reais e setenta e cinco reais), incidindo sobre tal valor, a partir do efetivo pagamento efetuado pelo paciente, os juros de mora correspondentes aos juros da poupança e a correção monetária calculada com base no IPCA.A Turma, à unanimidade, deu provimento à apelação do autor.” (ACORDAO 00210333020144013803, DESEMBARGADOR FEDERAL SOUZA PRUDENTE, TRF1 - QUINTA TURMA, e-DJF1 DATA:17/02/2017 PAGINA:.)

ADMINISTRATIVO. MILITAR. FUSEX. RESSARCIMENTO DE DESPESAS ORIUNDAS DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. INDEFERIMENTO ANTE O DESCUMPRIMENTO DO PRAZO PARA A COMUNICAÇÃO À ORGANIZAÇÃO MILITAR. EXIGÊNCIA DESARRAZOADA ANTE O ESTADO DE SAÚDE DO AUTOR. FATO IMPEDITIVO DO CUMPRIMENTO DO REFERIDO PRAZO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E POR DANOS MATERIAIS. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. CABIMENTO. REMESSA NECESSÁRIA E APELAÇÕES PARCIALMENTE PROVIDAS. 1. Embora o Autor tenha ultrapassado em alguns dias o prazo determinado nas Portarias 653/05 e nº 046-DGP, tratando-se de direito à saúde, deve-se atentar para o fato impeditivo do cumprimento do referido prazo, uma vez que o Autor se encontrava internado, e só obteve alta hospitalar em 26/07/06, tendo procurado o Fundo de Saúde após 8 dias, em 03/08/2006, não se mostrando razoável exigir que o mesmo cumprisse aquele exíguo prazo ante a situação apresentada (o Autor esteve internado na UTI e foi submetido a cirurgia de caráter emergencial) 2. A reparação por danos morais resta assegurada na Constituição Federal em seu art. 5º, incisos V e X. 3. O dano moral restou caracterizado em decorrência da recusa da Administração Pública em ressarcir o Autor dos gastos despendidos com sua saúde, e que tiveram caráter emergencial. A reparação a título de dano moral possui caráter compensatório e, simultaneamente, aspecto punitivo. Tem a finalidade central de compensar a vítima pela dor e angústia experimentadas em razão do ilícito e, em alguns casos, dissuadir o causador do dano a repetir o ato que o provocou. 4. Em relação ao quantum indenizatório, tendo em vista a natureza e extensão do dano causado, o tempo em que ficou o Autor privado do numerário, além de não descurar do aspecto sancionatório e compensatório do dano moral, sua fixação deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Considerando as circunstâncias do caso concreto e com esteio no Enunciado n.º 8 das Turmas Recursais dos Juizados Especiais Federais da Seção Judiciária do Rio de Janeiro, reputo adequado e razoável a fixação do montante da indenização na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), como estipulado em sentença. 5. A correção monetária deve seguir a Tabela de Precatórios da Justiça Federal, em observância ao que dispôs o Colendo Supremo Tribunal Federal na Rcl 16745 MC/SC. 6. Considerando que o dano ocorreu em 2006, e não se tratando de verba relativa a servidor ou empregado público, aplica-se, no caso, o disposto no Código Civil de 2002, devendo os juros de mora serem calculados no percentual de 1% ao mês até o advento da Lei nº 11.960/2009, quando passa a incidir o percentual estabelecido para a caderneta de poupança 7. A União arcará com o pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 20, § 3º do CPC. 8. Dado parcial provimento à remessa necessária e às apelações. (APELAÇÃO / REEXAME NECESSÁRIO. Órgão julgador: 5ª TURMA ESPECIALIZADA. Data de decisão13/05/2014. Data de disponibilização27/05/2014. RelatorMARCUS ABRAHAM)

Quanto ao dano moral de acordo com a melhor doutrina e com o entendimento sedimentado nas Cortes Superiores, é a lesão a direito da personalidade. Em outros termos: corresponde a toda violação ao patrimônio imaterial da pessoa no âmbito das suas relações de direito privado.

Não se pode imputar à Administração Militar a prática de conduta ilícita tendente a gerar dano de natureza moral ao autor. A existência de auditoria concorrente para verificação do atendimento, custos e adequação dos serviços prestados, prevista nas instruções do Fusex, embora possa causar aborrecimento não é suficiente para a caracterização do dano moral.

Deste modo, irretorquível a sentença ao  condenar a UNIÃO a pagar ao autor a importância de R$ 133.495,41, corrigida a partir do desembolso, acrescida de juros moratórios contados da citação, de acordo com os índices estabelecidos no Manual da Cálculo da Justiça Federal.

Verbas de sucumbência

Tendo em vista que a sentença foi publicada sob a égide do novo CPC, é aplicável quanto à sucumbência este regramento.

Desta feita, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal,  acresço 1% ao percentuais mínimos fixados em primeira instância para ambas as partes, observada a gratuidade da justiça em relação ao autor.

Dispositivo

Ante o exposto, nego provimento ao apelo da UNIÃO.

É como voto.