APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 5015691-16.2019.4.03.6100

RELATOR: Gab. 18 - DES. FED. GISELLE FRANÇA

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

Advogados do(a) APELANTE: GUILHERME AMARAL DE LOUREIRO - MG150067-A, MIRIA ROBERTA SILVA DA GLORIA GLUECK - MG159399-A, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI - MG80788-A

APELADO: ANS AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR

OUTROS PARTICIPANTES:

 

 

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R E L A T Ó R I O

 

A Desembargadora Federal Giselle França:

 

Trata-se de embargos de declaração opostos em face de acórdão que negou provimento ao recurso de apelação de CENTRAL UNIMED, consoante aresto assim ementado:

"PROCESSO CIVIL.APELAÇÃO. RESSARCIMENTO AO SUS. ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA Lei nº 9.656/98. PRODUÇÃO DE PROVAS. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE, DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA. ATENDIMENTO PRESTADOS A USUÁRIOS. CUSTO OPERACIONAL. CUSTO OPERACIONAL. PÓS PAGAMENTO. FILIAÇÃO À SINCOOMED REGULARIDADE DO ÍNDICE DE VALORIZAÇÃO DO RESSARCIMENTO – IVR E DA TABELA TUNEP. PREQUESTIONAMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO.

- Fundamento da sentença de primeiro grau de forma clara e conclusiva com análise de provas necessárias à formação da convicção do magistrado. Inexistência de violação ao artigo 489 do CPC e artigo 93, IX, da Constituição Federal. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada.

- Não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção de prova pericial, contábil ou testemunhal, quando o juízo de origem entender que o caso foi corretamente instruído declarando a existência de provas suficientes para o seu convencimento. Além disso, no caso em que se discute ressarcimento de valores ao SUS, as alegações demandam exclusivamente análise documental dispensando-se a perícia.

- A ação coletiva ajuizada pelo SINCOOMED invocada pela autora como um dos fundamentos de seu pedido (50294445-44.2015.4.04.7100), não induz litispendência em relação à presente causa individual, que haverá de ser julgada de forma independente e autônoma, nos termos do art. 104 da Lei 8.078/90 – CDC. Tampouco o precedente do STJ citado possui efeito vinculante, nos termos do art. 927 do CPC.

- No âmbito do STJ já se assentou o entendimento jurisprudencial de que a pretensão executória dos créditos não tributários relativos aos ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, observa o prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia, sendo o termo inicial a notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado. Assim, enquanto pendente a conclusão do processo administrativo não há que se falar em prescrição, nos termos do artigo 4º do Decreto nº 20.910/32, isto porque enquanto se analisa o quantum a ser ressarcido, não há ainda a pretensão.

- É constitucional a previsão de ressarcimento ao SUS, dos procedimentos médicos, hospitalares e ambulatoriais, posteriores a 04/06/1998, disposta no artigo 32 da Lei nº 9.656/98 a qual dispõe que “ serão ressarcidos pelas Operadoras de que tratam o inciso I, e o § 1º desta lei, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde, previstos nos respectivos contrato prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, com instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.” , nos termos da decisão do Plenário do Supremo Tribunal

Federal no RE 597064/RJ, de Relatoria do Ministro Gilmar Mendes, julgado em 7/02/2018.

- O Sistema Único de Saúde - SUS objetiva à integralidade da assistência à saúde, seja individual ou coletiva, razão pela qual deve atender aos que dela necessitem em qualquer grau de complexidade, de modo que, restando comprovado o acometimento do indivíduo hipossuficiente por determinada moléstia, necessitando de tratamento para tratá-la, este deve ser fornecido, de modo a atender ao princípio maior, que é a garantia à vida digna.

- Em razão do direito universal à saúde, o SUS não pode deixar de atender às pessoas que de seus serviços necessitarem, neste contexto, o artigo 32 da Lei nº 9.656/98, possibilitou ao SUS o ressarcimento dos valores despendidos com internações ou tratamentos ambulatoriais das pessoas que deveriam ter sido atendidas por seus planos privados de assistência médica, mas que por qualquer eventualidade ou urgência precisaram se utilizar dos serviços prestados pela rede pública. A lei ressalva a obrigatoriedade de ressarcimento apenas pelos serviços que estejam cobertos pelo respectivo plano de convênio privado. As operadoras de planos privado não arcarão com nada além do que tiver o seu conveniado direito a utilizar nos termos do plano contratado, mostrando-se razoável, portanto, que o Poder Público seja ressarcido pelo que gastou como usuário que tendo um plano privado, necessitou usar o plano de saúde público.

- É questão incontroversa que se um titular de um plano de saúde privado utiliza-se dos serviços do Sistema Único de Saúde, poderá o poder público cobrar ressarcimento diretamente da operadora de saúde privada, pelas despesas que teve que suportar, sendo, portanto, uma obrigação legal das empresas de planos privados de assistência à saúde restituir as despesas que o SUS teve ao atender os clientes cobertos por planos particulares.Demonstrada, portanto, a legalidade do ressarcimento ao SUS.

- Os demais procedimentos realizados fora da rede credenciada, fora da área de abrangência, ou alegadamente não emergenciais ou realizados por meras liberalidades e opção dos assistidos, devem igualmente ser ressarcidos, isto porque, o uso do serviço público por obvio já pressupõe o atendimento realizado fora da rede credenciada, em hospitais não credenciados pelo plano. Ainda, os conveniados podem escolher livremente entre o tratamento disponibilizado pelo seu plano ou pelo oferecido pelo Estado, tendo o plano de saúde particular caráter complementar, o que reafirma a validade do ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98, pois se os atendimentos fossem realizados em unidades privadas, pertencentes à ede indicada da autora, não haveria o que ressarcir, uma vez que os gastos efetuados seriam suportados pela própria operadora, nos termos do contrato firmado.

- Nos termos dos artigos 12, V e 35-C da Lei nº 9.656/1998, são obrigatórias cobertura em casos de emergência e urgência, bem como os atendimentos fora da rede credenciada ou fora do período de carência (esta no prazo máximo de 24 horas), sendo que cabe à autora o ônus de comprovar, tendo em conta a presunção de legalidade dos atos administrativos, não ser o caso de atendimento emergencial ou urgencial, hipótese em que se torna obrigatória a cobertura, além do que não há violação aos princípios do contraditório e à ampla defesa, pois não restou demonstrada qualquer irregularidade nos processos administrativos relativos às impugnações e à cobrança do ressarcimento, sendo que à operadora não foi tolhida a oportunidade de impugnações e recursos para questionar os valores cobrados.

- O ressarcimento de atendimentos prestados pelos SUS a ex-usuários que, à época do início do atendimento na rede pública, já não estavam mais vinculados à operadora de plano de saúde.Entretanto, não é o caso de exclusão do ressarcimento quando o rompimento do vínculo se dá durante o atendimento na rede pública de saúde, vindo a ANS a tomar conhecimento do fato tão somente após o atendimento prestado pelo SUS. Isto porque deve ser levado em consideração que as operadoras de planos de saúde não objetivam nada mais que o lucro, desenvolvendo suas atividades com o intuito de obtenção de riqueza, o ressarcimento dos atendimentos iniciados quando o beneficiário ainda estava vinculado ao plano constitui-se em risco inerente à atividade desenvolvida, independentemente dos motivos que levaram ao rompimento do vínculo. Portanto, é devido o ressarcimento ao SUS dos dispêndios com beneficiários que, à época do início do atendimento, ainda estavam vinculados às operadoras de planos de saúde.

- É obrigação da Operadoras encaminhar mensalmente à ANS as informações de beneficiários referentes às alterações, inclusões, reinclusões e exclusões de seus beneficiários, nos termos da Resolução Normativa ANS 88 de 04/01/2005, artigos 2º e 3º,vigente à época, bem como artigo 20, da Lei nº 9.656/98.

- Nos termos da jurisprudência desta E. Corte, a contratação de plano de saúde nas diferentes modalidades ou mesmo em regime de coparticipação, não leva a conclusão acerca da impossibilidade de ressarcimento, visto que a Lei nº 9.656/98 vincula o ressarcimento ao atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independente do regime de pagamento de tais serviços, de tal forma que referida cláusula não é oponível aos SUS, bastando tão somente a prestação do serviço médico pela rede pública ao beneficiário do plano de saúde privada, sendo devido, portanto, o ressarcimento.

- Consolidada a aplicação do Índice de Valoração do Ressarcimento - IVR, nos termos da Resolução Normativa nº. 251/2011 da ANS, que decorre do exercício das atribuições regulamentares previsto no artigo 4º, inciso IV, da Lei Federal nº. 9.961/2008, que prevê a competência da Agência Nacional de Saúde, para "estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS ".

- A Resolução RDC nº 17, ao instituir a Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos - TUNEP, para o ressarcimento de valores ao SUS, foi elaborada com a participação dos planos de saúde e não violou os parâmetros estabelecidos pelo artigo 32, § 8º, da Lei Federal n.º 9.656/98, pois não restou comprovado que os valores ali previstos são superiores à média dos praticados pelas operadoras.

- Ainda que o contrato coletivo tenha número de participantes inferior a 50, a Resolução CONSU n.º 13/98 garante o atendimento que evoluir para internação, nos casos de urgência e emergência.

- Nos termos da jurisprudência desta E. Corte, a contratação de plano de saúde nas diferentes modalidades ou mesmo em regime de coparticipação, não leva a conclusão acerca da impossibilidade de ressarcimento, visto que a Lei nº 9.656/98 vincula o ressarcimento ao atendimento médico-assistencial do beneficiário com recursos públicos, independente do regime de pagamento de tais serviços, de tal forma que referida cláusula não é oponível aos SUS, bastando tão somente a prestação do serviço médico pela rede pública ao beneficiário do plano de saúde privada, sendo devido, portanto, o ressarcimento.

- Consolidado o entendimento pela legalidade da utilização da Tabela Tunep uma vez que os valores ali fixados não superam os limites impostos pelo parágrafo 8º, do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, não havendo que se falar em enriquecimento sem causa por parte do Estado.

- Quanto à natureza jurídica do ressarcimento, diz-se que é de mera recomposição do patrimônio público, não se constituindo em taxa ou nova fonte de custeio da seguridade social sendo a TUNEP resultado de um processo participativo, discutida no âmbito do Conselho de Saúde Complementar, de que participam os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do SUS. Assim, não ficaram demonstrados que foram abusivos os valores ali previstos.

- Preliminares Rejeitadas. Apelação não Provida."

 

A apelante, ora embargante, aponta omissão no julgado, alegando que havia necessidade de prova pericial para contrapor os valores praticados pela operadora em sua rede credenciada, contradição em face aos atendimentos prestados a ex-usuários, limites legais de ressarcimento, não aplicação da decisão proferida nos autos n° 5029445-44.2015.4.04.7100/RS e contradição da decisão embargada em face do artigo 32, § 8°, da lei n°9656/98 (ID 277609211).

 

Resposta (ID 277802465).

 

É o relatório.