V O T O

Da Apelação do CENTRO HOSPITALAR ATIBAIA LTDA

De início, convém ressaltar que o E. STJ, nos Recursos Especiais n.s 1.978.141 e 1.978.155 (Tema 1147), afetou a matéria e submeteu a seguinte questão a julgamento:

Definir:

1) qual o prazo prescricional aplicável em caso de demanda que envolva pedido de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde na hipótese do art. 32 da Lei n.º 9.656/98: se é aplicável o prazo quinquenal previsto no art. 1º do Decreto n.º 20.910/32, ou o prazo trienal prescrito no art. 206, §3º do Código Civil;

2) qual o termo inicial da contagem do prazo prescricional: se começa a correr com a internação do paciente, com a alta do hospital, ou a partir da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos.

O E. STJ, ainda, determinou a suspensão dos recursos especiais e agravos em recursos especiais interpostos nos tribunais de segunda instância ou em tramitação no STJ - cujos objetos coincidam com o da matéria afetada - devendo-se adotar, no último caso, a providência prescrita no art. 256-L do RISTJ.

Desse modo, não há determinação de sobrestamento que impeça o julgamento do presente recurso.

A recorrente alega que a sentença, integrada pelo decisum que apreciou os embargos de declaração, é omissa e contraditória.

Alega que há contradição no decisum por ter aplicado a prescrição quinquenal e, ao mesmo tempo, adotado o entendimento firmado na ADI n. 1.931 e no RE n. 597.067. Anota que nos referidos julgados a Suprema Corte declarou que o ressarcimento ao SUS tem natureza jurídica civil e caráter indenizatório.

Afirma, ainda, que a r. sentença é omissa quanto aos termos do artigo 10, do DL n. 20.910/1932 (existência de prazo a menor).

Verifica-se que a sentença, conquanto sucinta, expressamente, asseverou:

“...

De fato, a natureza jurídica do ressarcimento ao SUS não é tributária, mas sim, restitutória. Todavia, pela aplicação do Decreto n. 20.910/1932, é quinquenal o prazo prescricional e não, como aduzido pela autora, trienal (art. 206 do Código Civil).

...”

De fato, correta a r. sentença quanto aos argumentos apresentados.

Explico.

A recorrente sustenta que no julgamento do RE n. 597.064, o relator Ministro GILMAR MENDES declarou que o ressarcimento ao SUS é classificado como uma obrigação de caráter indenizatório, com origem na responsabilidade civil.

A apelante alega que devem ser observadas as disposições do Código Civil, especialmente, quanto à fixação do prazo prescricional (art. 206, §3º, IV, do CC).

Conforme apontado no presente voto, o E. STJ, nos Recursos Especiais n.s 1.978.141 e 1.978.155 (Tema 1147), afetou a matéria e submeteu a questão da prescrição a julgamento, suspendendo o julgamento apenas dos recursos especiais e agravos em recursos especiais interpostos nos tribunais de segunda instância ou em tramitação no STJ.

Assim, por ora, não existe qualquer óbice ao exame da controvérsia, prevalecendo os entendimentos do E. STJ e dos Tribunais Regionais Federais proferidos até o presente.

Saliente-se, inclusive, que o E. STJ, em representativo da controvérsia, consolidou o entendimento quanto à aplicação do prazo prescricional quinquenal – previsto no Decreto n. 20.910/1932 – nas ações indenizatórias ajuizadas contra Fazenda Pública, em detrimento do prazo trienal contido no Código Civil de 2002 e, ainda, afastando qualquer aplicação de prazo a menor (como defendido pela recorrente) conforme acórdão ora transcrito:

ADMINISTRATIVO. RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA (ARTIGO 543-C DO CPC). RESPONSABILIDADE CIVIL DO ESTADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PRESCRIÇÃO. PRAZO QUINQUENAL (ART. 1º DO DECRETO 20.910/32) X PRAZO TRIENAL (ART. 206, § 3º, V, DO CC). PREVALÊNCIA DA LEI ESPECIAL. ORIENTAÇÃO PACIFICADA NO ÂMBITO DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. A controvérsia do presente recurso especial, submetido à sistemática do art. 543-C do CPC e da Res. STJ n 8/2008, está limitada ao prazo prescricional em ação indenizatória ajuizada contra a Fazenda Pública, em face da aparente antinomia do prazo trienal (art. 206, § 3º, V, do Código Civil) e o prazo quinquenal (art. 1º do Decreto 20.910/32).

2. O tema analisado no presente caso não estava pacificado, visto que o prazo prescricional nas ações indenizatórias contra a Fazenda Pública era defendido de maneira antagônica nos âmbitos doutrinário e jurisprudencial. Efetivamente, as Turmas de Direito Público desta Corte Superior divergiam sobre o tema, pois existem julgados de ambos os órgãos julgadores no sentido da aplicação do prazo prescricional trienal previsto no Código Civil de 2002 nas ações indenizatórias ajuizadas contra a Fazenda Pública. Nesse sentido, o seguintes precedentes: REsp 1.238.260/PB, 2ª Turma, Rel. Min. Mauro Campbell Marques, DJe de 5.5.2011; REsp 1.217.933/RS, 2ª Turma, Rel. Min. Herman Benjamin, DJe de 25.4.2011; REsp 1.182.973/PR, 2ª Turma, Rel. Min. Castro Meira, DJe de 10.2.2011; REsp 1.066.063/RS, 1ª Turma, Rel. Min. Francisco Falcão, DJe de 17.11.2008; EREsp sim 1.066.063/RS, 1ª Seção, Rel. Min. Herman Benjamin, DJe de 22/10/2009). A tese do prazo prescricional trienal também é defendida no âmbito doutrinário, dentre outros renomados doutrinadores: José dos Santos Carvalho Filho ("Manual de Direito Administrativo", 24ª Ed., Rio de Janeiro: Editora Lumen Júris, 2011, págs. 529/530) e Leonardo José Carneiro da Cunha ("A Fazenda Pública em Juízo", 8ª ed, São Paulo: Dialética, 2010, págs. 88/90).

3. Entretanto, não obstante os judiciosos entendimentos apontados, o atual e consolidado entendimento deste Tribunal Superior sobre o tema é no sentido da aplicação do prazo prescricional quinquenal - previsto do Decreto 20.910/32 - nas ações indenizatórias ajuizadas contra a Fazenda Pública, em detrimento do prazo trienal contido do Código Civil de 2002.

4. O principal fundamento que autoriza tal afirmação decorre da natureza especial do Decreto 20.910/32, que regula a prescrição, seja qual for a sua natureza, das pretensões formuladas contra a Fazenda Pública, ao contrário da disposição prevista no Código Civil, norma geral que regula o tema de maneira genérica, a qual não altera o caráter especial da legislação, muito menos é capaz de determinar a sua revogação. Sobre o tema: Rui Stoco ("Tratado de Responsabilidade Civil". Editora Revista dos Tribunais, 7ª Ed. - São Paulo, 2007; págs. 207/208) e Lucas Rocha Furtado ("Curso de Direito Administrativo". Editora Fórum, 2ª Ed. - Belo Horizonte, 2010; pág. 1042).

5. A previsão contida no art. 10 do Decreto 20.910/32, por si só, não autoriza a afirmação de que o prazo prescricional nas ações indenizatórias contra a Fazenda Pública foi reduzido pelo Código Civil de 2002, a qual deve ser interpretada pelos critérios histórico e hermenêutico. Nesse sentido: Marçal Justen Filho ("Curso de Direito Administrativo". Editora Saraiva, 5ª Ed. - São Paulo, 2010; págs. 1.296/1.299).

6. Sobre o tema, os recentes julgados desta Corte Superior: AgRg no AREsp 69.696/SE, 1ª Turma, Rel. Min. Benedito Gonçalves, DJe de 21.8.2012; AgRg nos EREsp 1.200.764/AC, 1ª Seção, Rel. Min. Arnaldo Esteves Lima, DJe de 6.6.2012; AgRg no REsp 1.195.013/AP, 1ª Turma, Rel. Min. Teori Albino Zavascki, DJe de 23.5.2012; REsp 1.236.599/RR, 2ª Turma, Rel. Min. Castro Meira, DJe de 21.5.2012;

AgRg no AREsp 131.894/GO, 2ª Turma, Rel. Min. Humberto Martins, DJe de 26.4.2012; AgRg no AREsp 34.053/RS, 1ª Turma, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, DJe de 21.5.2012; AgRg no AREsp 36.517/RJ, 2ª Turma, Rel. Min. Herman Benjamin, DJe de 23.2.2012; EREsp 1.081.885/RR, 1ª Seção, Rel. Min. Hamilton Carvalhido, DJe de 1º.2.2011.

7. No caso concreto, a Corte a quo, ao julgar recurso contra sentença que reconheceu prazo trienal em ação indenizatória ajuizada por particular em face do Município, corretamente reformou a sentença para aplicar a prescrição quinquenal prevista no Decreto 20.910/32, em manifesta sintonia com o entendimento desta Corte Superior sobre o tema.

8. Recurso especial não provido. Acórdão submetido ao regime do artigo 543-C, do CPC, e da Resolução STJ 08/2008.

(REsp n. 1.251.993/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Primeira Seção, julgado em 12/12/2012, DJe de 19/12/2012.) (destaquei)

A par disso, verifica-se que o E. STJ – até o presente momento – tem o entendimento de que as disposições do Código Civil são inaplicáveis ao presente caso, devendo ser observado apenas o preceituado no DL n. 20.910/1932, tendo em vista a natureza “não tributária” da dívida e com fim de resguardar o tratamento isonômico entre administrados e Administração Pública.

Nesse sentido, colho julgados:

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO QUINQUENAL. DECRETO N. 20.910/1932. PRESCRIÇÃO INTERCORRENTE. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

I - Na origem, trata-se de ação ordinária objetivando que fosse declarada a prescrição intercorrente do Processo Administrativo n. 33902297279200542, com o posterior cancelamento da Guia de Recolhimento da União n. 455040453939 e do boleto no valor de R$ 33.097,85 (trinta e três mil e noventa e sete reais e oitenta e cinco centavos) e que se abstenha de emitir nova GRU e boletos em decorrência do processo administrativo já citado. Na sentença o pedido foi julgado procedente. No Tribunal a quo, a sentença foi mantida.

II - Com relação à indicada violação do art. 1º do Decreto n. 20.910/1932, quanto à prescrição da pretensão de cobrança do ressarcimento ao SUS, verifica-se que o acórdão recorrido está em harmonia com o entendimento desta Corte Superior de que a prescrição para cobrança de dívida ativa de natureza não tributária é quinquenal, com base no Decreto n. 20.910/1932, não aplicando-se o disposto do Código Civil, em observância ao princípio da isonomia.

Dessa forma, tendo sido proferido no acórdão que o processo administrativo ficou parado por mais de cinco anos, deve ser mantido o reconhecimento da prescrição da pretensão de cobrança de ressarcimento ao SUS. Neste sentido: AgRg no REsp n. 1.236.866/RS, relator Ministro Hamilton Carvalhido, DJe 13/4/2011; AgInt no AREsp n. 1.457.618/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 16/11/2020, DJe 18/11/2020; AgInt no AREsp n. 1.657.145/SP, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 31/8/2020, DJe 9/9/2020.

III - Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp n. 2.234.186/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 15/6/2023.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADO ADMINISTRATIVO 3/STJ. RESSARCIMENTO AO SUS. PRESCRIÇÃO APLICÁVEL. QUINQUENAL. DECRETO 20.910/32. SOBRESTAMENTO. AGUARDO DO TRÂNSITO EM JULGADO DA REPERCUSSÃO GERAL NO STF. DESNECESSIDADE. TABELA TUNEP. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Cuida-se a hipótese em apreço, segundo se extrai do acórdão recorrido, de embargos à execução fiscal opostos em face de execução promovida pela ANS cobrando valores referentes ao reembolso do atendimento prestado diretamente pelo SUS em favor de seus segurados. O Tribunal a quo manteve a sentença que julgou improcedente a pretensão inicial.

2. Essa Corte Superior possui orientação no sentido de que, nos casos que envolvem o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, tanto pelas operadoras de plano de saúde como pelos seguros de saúde, o prazo aplicável é o de cinco anos, disposto no Decreto 20.910/1932.

Ademais, o termo inicial do prazo prescricional é a data da notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, pois somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado. Destaque-se que a Primeira Seção do STJ, ao julgar recurso representativo de controvérsia acerca do prazo prescricional em ações indenizatórias envolvendo a Fazenda Pública, consignou que: "A previsão contida no art. 10 do Decreto 20.910/32, por si só, não autoriza a afirmação de que o prazo prescricional nas ações indenizatórias contra a Fazenda Pública foi reduzido pelo Código Civil de 2002, a qual deve ser interpretada pelos critérios histórico e hermenêutico. Nesse sentido: Marçal Justen Filho ("Curso de Direito Administrativo".

Editora Saraiva, 5ª Ed. - São Paulo, 2010; págs. 1.296/1.299)".

(REsp 1251993/PR, Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 12/12/2012, DJe 19/12/2012) 3. Não há falar em sobrestamento do processo, pois o fato de o acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do RE 597.064/RJ não ter transitado em julgado, em virtude da pendência de julgamento de embargos de declaração, não impede a imediata aplicação do novo entendimento e nem impõe o sobrestamento do presente processo.

4. Aferir se os valores cobrados a título de ressarcimento, previstos na Tabela TUNEP, superam ou não os que são efetivamente praticados pelas operadoras de plano de saúde, como pretende a recorrente, demandaria necessário revolvimento de matéria fática, o que é inviável em sede de recurso especial, à luz do óbice contido na Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 1.657.145/SP, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 31/8/2020, DJe de 9/9/2020.)

Desse modo, afastada a alegação quanto à aplicação da prescrição trienal, prevista no Código Civil, bem como quanto à observância do preceituado no artigo 10, do DL n. 20.910/1932.

Além disso, a recorrente alega que a r. sentença é omissa, quanto à existência de documentos que comprovam que os beneficiários estavam sujeitos à carência contratual, quanto ao entendimento firmado pelo Suprema Corte (ADI n. 1.931 e RE n. 597.064), bem como sobre a alegação de excesso de cobrança praticado pelo IVR/TUNEP.

De igual maneira, não vislumbro a alegação nulidade, visto que a r. sentença sobre os referidos pontos asseverou:

"...

Antes de examinar as especificidades das Autorizações de Internação Hospitalar – AIH impugnadas, necessário rememorar que a inexistência do dever legal de cobertura da seguradora de plano de saúde há que ser avaliada a partir da exclusão das situações previstas no art. 35-C, da Lei 9.656/98. Isso porque, constatada qualquer hipótese do referido artigo torna-se cogente a cobertura, sendo defesa a invocação de limitações contratualmente estabelecidas.

Pois bem.

NÃO COBERTURA DOS TRATAMENTOS DE PNEUMONIAS OU INFLUENZA – CASOS DE EPIDEMIA, EXEMPLOS DE CATACLISMO

Segundo a autora é indevido o pagamento pela possibilidade de caracterização como epidemia.

Também conhecida como gripe (https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/g/gripe-influenza), é evidente que os sintomas devem contar com cobertura da operadora de plano de saúde. Mesmo que se se tratasse de uma epidemia, uma operadora de plano de saúde negar cobertura para o tratamento de uma simples gripe fugiria completamente à razoabilidade....

Ademais, como bem ressaltado pela ANS, cujos fundamentos acolho (ID 271280569 – pág. 05):

“Na forma do inciso X do art. 10 da Lei 9656/98 a operadora está isenta de prestar o atendimento contratual em casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Observa-se, porém, que não houve no período qualquer declaração da autoridade competente quanto às hipóteses constantes do citado inciso X, de forma que se mantém incólume o dever da operadora quanto a prestação de saúde aos beneficiários que dela necessitarem. Diante do exposto, a alegação não é procedente e considera-se devido, portanto, o ressarcimento ao SUS”

ATENDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA: 

Não afasta o ressarcimento ao SUS o fato de o atendimento ter sido realizado fora da rede credenciada, uma vez que este (ressarcimento) pressupõe o atendimento da rede pública de saúde, ou seja, em hospitais não credenciados pelo plano.

Vale dizer, o ressarcimento ao SUS em nada se relaciona com a prestação de assistência médica perante a rede credenciada, mas sim ao reembolso do valor dos serviços prestados pela rede pública de saúde aos beneficiários da autora.

Em suma, se o atendimento tivesse sido prestado pela rede credenciada, a requerente teria efetuado o pagamento diretamente ao prestador do serviço, não se cogitando da necessidade de ressarcimento ao SUS.

BENEFICIÁRIA EM CARÊNCIA  

Na(s) AIH/APAC’s indicada(s) o beneficiário estava vinculado à autora por intermédio de “plano empresarial”.

A Resolução Normativa nº 195/09 estabelece que:

“Art. 6º No plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.” 

 Tratando-se de plano empresarial, é proibida a exigência de carência, desde que preenchidas as condições estabelecidas na norma.

Nesse cenário, competiria à autora comprovar que o número de participantes na época da adesão era inferior a trinta ou que a adesão do beneficiário ocorreu após o prazo de trinta dias da celebração do contrato coletivo/de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

E, não tendo a autora se desincumbido do ônus que lhe competia, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil, considerando, ainda, tratar-se de documentação que deveria acompanhar a exordial, porquanto não se cuida de documento novo, é devida a cobrança a título de ressarcimento ao SUS ante a vedação para a exigência de período de carência.

PROCEDIMENTO COBRADO EM DUPLICIDADE: 

No ponto, tem-se que a Portaria GM/MS nº 572/2000, que estabelece mecanismos de custeio da assistência ao parto, também faz esta distinção. A PRIMEIRA CONSULTA DE PEDIATRIA AO RECÉM-NASCIDO – 301010145 é o primeiro atendimento do pediatra no berçário, enquanto o ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO - 310010020 consiste na assistência ao RN pelo neonatologista ou pediatra, desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja entregue aos cuidados da equipe profissional do berçário/alojamento conjunto. Por não se tratar de um mesmo procedimento, é devido, portanto, o ressarcimento ao SUS de ambos.

Não há que se falar, portanto, em duplicidade de cobrança por se tratar de procedimentos distintos.

...

Por fim, observo que não há no ordenamento jurídico determinação para que o Juiz se manifeste sobre a cobrança do ressarcimento à luz do voto do Ex-Ministro Relator da ADIn nº 1.931-8/DF ou do RE n. 597.064. Ora, como é cediço, compete ao Magistrado decidir o caso concreto à luz da legislação, da prova produzia nos autos e em conformidade com o seu livre convencimento motivado, razão pela qual não merece acolhida. Ademais, tendo a sentença embargada assentado a legalidade da Tabela TUNEP/IVR com a arrimo em recentíssima jurisprudência do E. TRF da 3ª Região, não há que cogitar em cobrança excessiva/indevida.

...”

Depreende-se dos trechos acima destacados que a sentença não desconsiderou as alegações e os documentos apresentados pela autora.  No entanto, analisando a legislação pertinente afastou a tese da autora de forma motivada e satisfatória para resolver o litígio.

 Afastada, portanto, a alegação de ausência de fundamentação da sentença proferida.

Com relação à alegação da ilegalidade da IVR, base de cálculo para ao ressarcimento ao SUS, o entendimento jurisprudencial unânime é no sentido de sua legalidade.

Atente-se que este Tribunal fixou o entendimento de que não há ilegalidade na utilização do Índice de Valoração do Ressarcimento – IVR , visto que o multiplicador de 1,5 nele contido tem por função adequar o ressarcimento a gastos que, existentes, não compõem a Tabela TUNEP, de tal forma que o cálculo é válido e visa adequar o ressarcimento ao efetivo ao dano efetivo suportado pelo Estado nas situações analisadas.

De igual maneira, não há como ser acolhida a alegação de excesso de cobrança, em razão da aplicação da tabela TUNEP, visto que foi implementada pela ANS por conta de seu poder regulatório, nos termos dos §§ 1º e 8º do art. 32 da Lei nº 9.656/98.

Confira-se:

ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. RESSARCIMENTO AO SUS. AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO APTA A ILIDAR A PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS. TABELA TUNEP. IVR. LEGALIDADE.

I – Com o ressarcimento ao SUS o Estado busca a reparação pelo atendimento prestado, evitando-se o enriquecimento sem causa do privado à custa da prestação pública do serviço à saúde, tem natureza ressarcitória (compensatória), busca também a concretização de outros princípios de fonte constitucional, como o da solidariedade e do Estado Democrático, revelando-se um instrumento para o exercício da função regulatória do Estado sobre o mercado de Saúde Suplementar. Precedentes desta E. Corte.

II – À vista da presunção da legitimidade dos atos administrativos, cabia à apelante provar que os atendimentos referentes às AIHs em questão não se enquadram nas situações previstas em lei, ônus do qual não se desincumbiu.

III - No caso em tela, a apelante não especificou em seu recurso quais atendimentos foram realizados fora da área de abrangência geográfica do contrato nem quais se referem a beneficiários em período de carência. Além disso, não trouxe aos autos qualquer documentação referente aos contratos para comprovar qual a área de abrangência dos mesmos, nem quais os prazos de carência, devendo ser mantida, portanto, a sentença.

IV - A tabela TUNEP foi criada e aprovada pela Resolução do Conselho de Saúde Complementar nº 23/99, que foi concebida a partir de um processo participativo e consensual, desenvolvido no âmbito da Câmara da Saúde Suplementar, no qual foram envolvidos gestores estaduais e municipais do SUS, representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviços integrantes do SUS. A Tabela TUNEP não possui qualquer ilegalidade e foi implementada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) a partir de seu poder regulador do mercado de saúde suplementar, §§ 1º e 8º do artigo 32 da Lei nº 9.656/98, portanto, não se revelando desarrazoados ou arbitrários.

V - Em relação à utilização do IVR, denota-se que a sua construção foi implementada com base no Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que traz informações sobre os gastos públicos em saúde, divididos nas três esferas de governo.

VI - O IVR é calculado tendo por base o quanto representa os gastos administrativos em relação às despesas com assistência hospitalar e ambulatorial, sendo que, a partir dos dados apresentados pelos municípios e estado para os anos de 2002 a 2009, foi encontrado o IVR no valor de 1,5. Ou seja, no cálculo não se leva em conta apenas os gastos assistenciais, mas também outros diretos e indiretos envolvidos no atendimento, não havendo qualquer ilegalidade na utilização desse índice.

VII - Em razão da manutenção da improcedência da ação, deve ser acolhido o pleito da apelada para aplicação da regra do § 11 do art. 85 do CPC/2015, pelo que determino, a título de sucumbência recursal, a majoração dos honorários advocatícios arbitrados na sentença em 1%.

VIII – Recurso de apelação da autora improvido. Acolhido o pedido da apelada, em sede de contrarrazões, para majoração dos honorários advocatícios (sucumbência recursal).

(TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002213-33.2022.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, julgado em 26/03/2024, DJEN DATA: 10/04/2024)

 Não prosperam também as alegações de retroatividade da Lei n. 9.656/1998, visto que as cobranças que a apelante pretende afastar referem-se a atendimentos realizados após a vigência da lei de regência, sendo irrelevante que os contratos de saúde que geraram as cobranças de ressarcimento tenham sido firmados anteriormente, visto tratar-se de relação entre a apelante e o Estado.

Confira-se:

AÇÃO ORDINÁRIA. RESSARCIMENTO. SUS. LEI Nº 9.656/98. ACÓRDÃO FUNDADO EM INTERPRETAÇÃO EMINENTEMENTE CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE PELO STJ. TABELA TUNEP. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INVIABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PRECEDENTES DO STJ. (...) III - Esta Corte já se pronunciou no sentido de que o ditame do art. 35 da Lei nº 9.656/98 refere-se à relação contratual estabelecida entre as operadoras e seus beneficiários, em nada tocando o ressarcimento tratado no art. 32 da mesma lei, cuja cobrança depende, unicamente, de que o atendimento prestado pelo SUS a beneficiário de contrato assistencial à saúde tenha-se dado posteriormente à vigência da Lei que o instituiu. IV - Agravo regimental improvido. (STJ, AgRg no Ag n.º 1.075.481/RJ, Rel. Min. Francisco Falcão, Primeira Turma, j. 19/02/2009, DJe 12/03/2009).

PROCESSO CIVIL. EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL. RESSARCIMENTO AO SUS. ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PRESCRIÇÃO  QUINQUENAL PREVISTA NO DECRETO 20.910/1932. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA Lei nº 9.656/98. APELAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDA.

- No âmbito do STJ  do STJ já se assentou o entendimento jurisprudencial de que a pretensão executória dos créditos não tributários relativos aos ressarcimento ao Sistema Único de Saúde, observa o prazo prescricional quinquenal previsto no Decreto 20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia, sendo o termo inicial a notificação da decisão do processo administrativo que apura os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado.  Assim, enquanto pendente a conclusão do processo administrativo não há que se falar em prescrição, nos termos do artigo 4º do Decreto nº 20.910/32, isto porque enquanto se analisa o quantum a ser ressarcido, não há ainda a pretensão.

- O termo inicial para início da contagem do prazo prescricional é a data da notificação do devedor da decisão final do processo administrativo, desta forma, deve a ANS proceder à cobrança dentro do quinquênio, gerando os respectivos Avisos de Beneficiários Identificados - ABI e as GRU's. Somente quando definitivamente julgados os recursos e notificado, o recorrente, acerca do resultado, estará possibilitada a cobrança, quando, então, será gerada a GRU.

- Enquanto pendente a conclusão do processo administrativo não há que se falar em prescrição, nos termos do artigo 4º do Decreto nº 20.910/32, isto porque enquanto se analisa o quantum a ser ressarcido, não há ainda a pretensão.

- É constitucional a previsão de ressarcimento ao SUS, dos procedimentos médicos, hospitalares e ambulatoriais, posteriores a 04/06/1998,    disposta no artigo 32 da Lei nº 9.656/98 a qual dispõe que “ serão ressarcidos pelas Operadoras de que tratam o inciso I, e o § 1º desta lei, de acordo com as normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde, previstos nos respectivos contrato prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, com instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.” ,  nos termos da decisão do Plenário do Supremo Tribunal Federal no RE 597064/RJ, de Relatoria do Ministro Gilmar Mendes, julgado em 7/02/2018.

- O Sistema Único de Saúde - SUS objetiva à integralidade da assistência à saúde, seja individual ou coletiva, razão pela qual deve atender aos que dela necessitem em qualquer grau de complexidade, de modo que, restando comprovado o acometimento do indivíduo hipossuficiente por determinada moléstia, necessitando de tratamento para tratá-la, este deve ser fornecido, de modo a atender ao princípio maior, que é a garantia à vida digna.

- Em razão do direito universal à saúde, o SUS não pode deixar de atender às pessoas que de seus serviços necessitarem, neste contexto,  o artigo 32 da Lei nº 9.656/98, possibilitou ao SUS o ressarcimento dos valores despendidos com internações ou tratamentos ambulatoriais das pessoas que deveriam ter sido atendidas por seus planos privados de assistência médica, mas que por qualquer eventualidade ou urgência precisaram se utilizar  dos serviços prestados pela rede pública. A lei ressalva a obrigatoriedade de ressarcimento apenas pelos serviços que estejam cobertos pelo respectivo plano de convênio privado. As operadoras de planos privado não arcarão com nada além do que tiver o seu conveniado direito a utilizar nos termos do plano contratado, mostrando-se razoável, portanto, que o Poder Público seja ressarcido pelo que gastou como usuário que tendo um plano privado, necessitou usar o plano de saúde público.

- É questão incontroversa que se um titular de um plano de saúde privado se utiliza dos serviços do Sistema Único de Saúde, poderá o poder público cobrar ressarcimento diretamente da operadora de saúde privada, pelas despesas que teve que suportar, sendo, portanto, uma obrigação legal das empresas de planos privados de assistência à saúde restituir as despesas que o SUS teve ao atender os clientes cobertos por planos particulares.

- A constitucionalidade do artigo 32 da Lei n º 9.656/98 foi enfrentada pelo Plenário do STF quando do julgamento da ADI-MC 1.931-8/DF, sendo então mantida a vigência da norma impugnada.

- No caso concreto, a autora não se desincumbiu de seu ônus de comprovar que os procedimentos não eram emergenciais e que foram realizados fora da área de abrangência geográfica. Ainda, os conveniados podem escolher livremente entre o tratamento disponibilizado pelo seu plano ou pelo oferecido pelo Estado, tendo o plano de saúde particular caráter complementar, o que reafirma a validade do ressarcimento previsto no artigo 32 da Lei 9.656/98, pois se os atendimentos fossem realizados em unidades privadas, pertencentes à rede indicada da autora, não haveria o que ressarcir, uma vez que os gastos efetuados seriam suportados pela própria operadora, nos termos do contrato firmado.

- Com relação à cobrança de procedimentos relativos a contratos  pactuados anteriormente à vigência da norma do artigo 32, da Lei nº 9.656/98, ficou decidido, tanto na legislação como no RE 597.064 que a cobrança é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4/06/1998.

- No caso dos autos, na inicial dos embargos à execução a embargante tratou referida questão de maneira genérica, limitando-se a fazer tal alegação, sem, contudo, apontar quais contratos de assistência à saúde e quais Autorizações de Internações Hospitalares se referia, de modo que não há como ser acolhida a tese.

-  Apelação desprovida.

(TRF 3ª Região, 6ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5004789-56.2023.4.03.6102, Rel. Desembargador Federal LUIZ ALBERTO DE SOUZA RIBEIRO, julgado em 24/05/2024, Intimação via sistema DATA: 28/05/2024)                                        

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. ART. 32 DA LEI 9.656/98. CONSTITUCIONALIDADE. PRESCRIÇÃO. DECRETO 20.910/32. SERVIÇOS PRESTADOS A BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE CONTRATADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI. RESSARCIMENTO DEVIDO. TABELA TUNEP/IVR. LEGALIDADE.

1. O Supremo Tribunal Federal já decidiu que "É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos". (tese de repercussão geral fixada no julgamento do RE 597.064/RJ - Tema 345).

2. “Nas   demandas  envolvendo  pedido  de ressarcimento  ao  Sistema Único de Saúde pelas operadoras de planos ou   pelos   segurados   de  saúde,  incide  o  prazo  prescricional quinquenal,  previsto  no  Decreto  20.910/1932, e não o disposto no Código Civil, em observância ao princípio da isonomia, sendo o termo inicial  a  notificação  da  decisão  do processo administrativo que apura  os valores a serem ressarcidos, porquanto somente a partir de tal momento é que o montante do crédito poderá ser quantificado”. (REsp 1818600 / SP).  

3. No que se refere à metodologia utilizada no cálculo do ressarcimento, não se discute mais sobre a legalidade das resoluções expedidas pela ANS, visto que implementada a partir de seu poder regulador previsto nos §§ 1º e 8º do art. 32 da Lei 9.656/1998. Tampouco há falar-se em excesso de cobrança. Isto porque tanto a tabela TUNEP quanto o IVR não levam em conta apenas o procedimento realizado no paciente, inclui também outras despesas diretas e indiretas envolvidas no atendimento, razão porque os valores dos ressarcimentos são superiores aos da tabela SUS, que precifica apenas o procedimento específico.

4. O ressarcimento ao SUS também é devido nos atendimentos prestados a beneficiário de plano de saúde contratado antes da vigência da Lei 9.656/98, pois o aludido reembolso não está vinculado aos contratos firmados entre a operadora e o particular, mas ao efetivo atendimento realizado pelo SUS.

5. Apelação desprovida.

(TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5014054-98.2017.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal MARLI MARQUES FERREIRA, julgado em 18/06/2021, Intimação via sistema DATA: 08/06/2023)

Ademais, as especificidades apontadas no recurso também não justificam o provimento do apelo.

Realmente, não procedem as alegações de insubsistência da cobrança do ressarcimento ao SUS fundamentadas nas questões fáticas/contratuais apresentadas pela autora:

a) atendimento realizado fora da Rede Credenciada; 

b) não cobertura dos tratamentos de pneumonia ou influenza – casos de epidemia, exemplos de cataclismo;

c) beneficiária em carência;

d) procedimento cobrado em duplicidade.

Destaque-se que os mencionados aspectos contratuais não afastam o dever imposto à apelante, uma vez que a discussão sobre o ressarcimento justamente se origina do uso da rede pública (ou seja, fora da rede credenciada).

Ressalte-se que o artigo 35-C, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preceitua que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, urgência, e ainda, de planejamento familiar, portanto, os métodos contraceptivos (art. 35-c).

Assim, serão consideradas como abusivas quaisquer cláusulas que excluam ou limitem tais situações.

Infere-se, da análise dos documentos acostados aos autos, que a autora/apelante não se eximiu do ônus de comprovar que os atendimentos discutidos não foram realizados em caráter de urgência e emergência. Assim, afastada a alegação quanto à não cobertura dos tratamentos de pneumonia ou influenza e de beneficiária em carência.

Além disso, correta a r. sentença ao consignar que incabível a alegação da recorrente quanto à aplicação da cláusula referente à hipótese de “cataclismos”.

Atente-se que a referida cláusula, expressamente, declara que não estão incluídos no contrato os casos de cataclismos, quando declarados pela autoridade competente.

Saliente-se que os referidos procedimentos, de acordo com o Detalhamento da GRU, ocorreram em 2013, período em que notoriamente inexistiu qualquer ato governamental reconhecendo estado de calamidade pública, como ocorreu na situação da COVID-19.

Com relação à alegação quanto à inobservância do prazo de carência, verifica-se que a AIH n. 3513112382175 indica como procedimento “redução incruenta de fratura ou lesão fisária do joelho”, restando clara a natureza de urgência e emergência.

Nesse sentido, quanto aos atendimentos realizados em período de carência, importante consignar que o artigo 12, da Lei n. 9.626/1998 estabelece que, quando o contrato fixar períodos de carência, deverão ser observados os seguintes prazos:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; 

Por fim, correta a r. sentença ao consignar a existência de ato normativo quanto ao obrigatoriedade do primeiro atendimento ao recém-nascido imediatamente após o parto, nos seguintes termos:

No ponto, tem-se que a Portaria GM/MS nº 572/2000, que estabelece mecanismos de custeio da assistência ao parto, também faz esta distinção. A PRIMEIRA CONSULTA DE PEDIATRIA AO RECÉM-NASCIDO – 301010145 é o primeiro atendimento do pediatra no berçário, enquanto o ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO - 310010020 consiste na assistência ao RN pelo neonatologista ou pediatra, desde o período imediatamente anterior ao parto, até que o RN seja entregue aos cuidados da equipe profissional do berçário/alojamento conjunto. Por não se tratar de um mesmo procedimento, é devido, portanto, o ressarcimento ao SUS de ambos.

Não há que se falar, portanto, em duplicidade de cobrança por se tratar de procedimentos distintos.

Além disso, não se pode perder de vista que o artigo 12, da Lei n. 9.656/1998, estabelece as "exigências mínimas" que todos os planos de saúde devem fornecer.

Anote-se que o referido artigo preceitua que quando o plano de saúde incluir atendimento obstétrico, obrigatoriamente, terá que dar a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

Desse modo, afastadas as alegações da recorrente.

Da Apelação da ANS

Com razão a apelante, visto que a interposição de recurso administrativo não produz quaisquer efeitos quanto ao vencimento, para fins de incidência dos encargos moratórios.

Vejamos:

ADMINISTRATIVO. AÇÃO SOB O RITO ORDINÁRIO. ANS. RESSARCIMENTO AO SUS. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO. CONSTITUCIONALIDADE DO RESSARCIMENTO AO SUS. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE DOS ATOS ADMINISTRATIVOS PARCIALMENTE ILIDIDA. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

...

XI - A legislação acerca dos encargos de mora – principalmente dos juros – encontra-se disposta nos arts. 37-A da Lei nº 10.522/02, 61 da Lei nº 9.430/96, 161 do CTN e 5º da Lei nº 1.736/79.

XII - A finalidade dos juros de mora é reparar o credor pela privação do capital, incidindo a partir do momento em que o devedor, notificado da existência da dívida, opta por inadimpli-la não obtém sucesso em sua impugnação administrativa.

XIII - Não há se confundir a constituição do crédito com a suspensão de sua exigibilidade, só ocorrendo esta última com o depósito integral do débito. A interposição de defesa e recurso administrativo pelo contribuinte, sem a garantia integral do débito, não interfere no termo inicial dos juros de mora, que é o primeiro dia subsequente ao do vencimento, nos termos da legislação acima transcrita. Precedentes do C. STJ.

...

XVI – Recurso de apelação da autora parcialmente provido.

(TRF 3ª Região, 4ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5005039-98.2019.4.03.6112, Rel. Desembargador Federal MARCELO MESQUITA SARAIVA, julgado em 04/04/2023, DJEN DATA: 12/04/2023)

PROCESSUAL CIVIL. ADMINISTRATIVO. RESSARCIMENTO AO SUS. CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI 9.656/98. INEXISTÊNCIA DE TRANSCURSO DE PRAZO PRESCRICIONAL QUINQUENAL. IRRELEVÂNCIA DE OBSTÁCULOS CONTRATUAIS. TABELA TUNEP E IVR. JUROS MORATÓRIOS NO CURSO DO PROCESSO ADMINISTRATIVO.
...
9. Quanto aos juros moratórios, a incidência da Taxa Selic para fins de atualização monetária dos créditos da Fazenda Nacional decorre do art. 61 da Lei 9.430/06 c/c art. 37A da Lei 10.522/02. Não se cogita, portanto, de exclusão do consectário legal durante o contencioso administrativo. Ou seja, ainda que haja discussão administrativa do crédito, os encargos moratórios são devidos desde o vencimento do prazo para pagamento, e não somente a partir da decisão final do processo administrativo (constituição definitiva do crédito).
10. Verba honorária majorada em 1% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil.
11. Apelação improvida.
(TRF 3ª Região, 3ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 5002293-65.2020.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal CONSUELO YATSUDA MOROMIZATO YOSHIDA, julgado em 20/10/2023, DJEN DATA: 26/10/2023) (destaquei)

Desse modo, em razão do provimento do recurso da ANS, afastada a condenação da presente autarquia quanto ao pagamento da verba honorária e invertida a totalidade do ônus da sucumbência para a parte autora, fixada em 10% sobre o valor da causa (incluídos os juros de mora).

Ao final, considerando que a autora foi condenada ao pagamento da verba honorária fixada nos percentuais mínimos previstos no art. 85, § 3º e  § 4º, III, do Código de Processo Civil, deve ser acolhido o pedido da ANS quanto à aplicação do disposto no §11 do artigo 85, do CPC. Assim, majorados os honorários em 1%. (um por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO à apelação do CENTRO HOSPITALAR ATIBAIA LTDA e DOU PROVIMENTO ao apelo da ANS, consoante fundamentação.

É o meu voto.