APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0000338-28.2015.4.03.6143
RELATOR: Gab. 12 - DES. FED. WILSON ZAUHY
APELANTE: PRICILA PAVEZZI PINTO
Advogado do(a) APELANTE: PRICILA PAVEZZI PINTO - SP225055-A
APELADO: UNIÃO FEDERAL
OUTROS PARTICIPANTES:
R E L A T Ó R I O
Trata-se de apelação cível interposta por PRISCILA PAVEZZI PINTO, em face da sentença que, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, julgou improcedentes os pedidos autorais, condenando a autora ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez porcento) do valor da condenação, observada a concessão da gratuidade de justiça à autora (fls. 495/506). Irresignada, a autora interpôs recurso de apelação, objetivando a reforma da sentença, sob o fundamento, em síntese, de que não se teria observado o depoimento das testemunhas quanto à necessidade da realização das cirurgias robóticas pela autora; bem como que a autora não poderia esperar pelo atendimento do SUS em razão da demora que lhe é inerente, tendo, para tanto, seu direito amparado pela organização militar, conforme a legislação regente (fls. 510/520). A União Federal apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso de apelação e a manutenção da r. sentença em sua integralidade, ante a ausência do nexo causal e consequente dever de indenizar por parte da União (fls. 527/536). É o relatório. Decido.
V O T O O dissenso instalado nos autos diz respeito à pretensão indenizatória da autora PRISCILA PAVEZZI PINTO, em razão de despesas com tratamento médico (procedimentos cirúrgicos), tendo-se como base o vínculo desta junto à Subdiretoria de Aplicação dos Recursos para Assistência Médico Hospitalar (SARAM), consubstanciados nos valores à título de danos materiais no montante de R$ 223.480,87 (duzentos e vinte e três mil, quatrocentos e oitenta reais e oitenta e sete centavos) e por danos morais em 100 (cem) salários mínimos. A solução da causa passa pela análise de ser a União, por meio do SARAM, obrigada ou não a reembolsar a autora de todos os gastos médicos-cirúrgicos que despendeu com profissional e hospitais não credenciados. Não se trata, portanto, da busca pelo reconhecimento do dever do Estado de prestar serviços de saúde através do SUS, mas tão somente no ressarcimento de valores desprendidos pela autora em razão de tratamento médico. A apelante alega ser portadora da moléstia endometriose, em grau máximo (nível 4), que fez com que fosse submetida a diversas internações e cirurgias no ano de 2014, tendo sido indicada pelo médico que lhe acompanhava a cirurgia robótica, a ser realizada no Hospital Albert Einstein (particular), sob o fundamento de que inexistiam profissionais e aparelhos para tal cirurgia nos hospitais credenciados junto ao SARAM. Alega, ademais, que até 31/12/2017 era beneficiária do plano de saúde enquanto dependente de militar, conveniada ao SARAM, razão pela qual faz jus ao reembolso pelas despesas médicas. Pois bem. O Estatuto dos Militares (Lei n° 6.880/80) prevê em seu artigo 50, inciso IV, alínea “e”, e o Decreto n° 92.512/86, em seus artigos 43 e 44, preveem o direito à assistência médico-hospitalar aos militares e seus dependentes, senão vejamos: Art. 50. São direitos dos militares: (...) IV - nas condições ou nas limitações impostas por legislação e regulamentação específicas, os seguintes: (...) e) a assistência médico-hospitalar para si e seus dependentes, assim entendida como o conjunto de atividades relacionadas com a prevenção, conservação ou recuperação da saúde, abrangendo serviços profissionais médicos, farmacêuticos e odontológicos, bem como o fornecimento, a aplicação de meios e os cuidados e demais atos médicos e paramédicos necessários; Art. 43. O militar, ou o dependente dos militares, inválido, interdito ou portador de doença que necessite de assistência médica ou de enfermagem prolongadas, poderá ser internado em clínica especializada do meio civil, mediante convênio ou contrato, enquanto o Ministério respectivo não dispuser de organização destinada a tal fim, ou se as existentes forem insuficientes. Art. 44. O Ministério Militar enquanto não dispuser de Centro Geriátrico poderá adotar solução idêntica à preconizada no artigo anterior, a fim de propiciar tratamento ou recolhimento de militar, ou dependente de militar, que não tiver condição de assistência familiar compatível com a situação de previdenciário da pensão militar. Já a Lei n° 9.656/98 dispõe sobre a cobertura do atendimento pelos planos de saúde, diferenciando, em seu artigo 35-C, a diferente de urgência e emergência, conforme: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Mais especificamente, os itens 8.1.11, 8.1.12 e 8.1.13 do ICA 160-24, instituído pela Portaria COMGEP n° 131/5EM, de 13/07/2010, estabelecem os requisitos para o pagamento de despesas realizadas em situações de urgência e emergência: 8.1.11 Nos casos de emergência comprovada, ao beneficiário da AMHC que for atendido fora da rede hospitalar da Aeronáutica, sem autorização prévia, caberá comunicar o fato à Organização Militar da Aeronáutica mais próxima, preferencialmente Organização de Saúde, dentro do prazo de 48 (quarenta e oito) horas, fornecendo todos os dados necessários para que as medidas cabíveis sejam tomadas. 8.1.12 À Organização Militar da Aeronáutica contatada caberá: a) informar à SARAM; b) promover a designação de um oficial médico para examinar o paciente e emitir parecer sobre a necessidade ou não da sua permanência na Organização de Saúde atendente; 8.1.13 As despesas decorrentes dos atendimentos de urgência comprovados serão custeados pelos recursos financeiros da AMHC, dentro dos limites das tabelas adotadas pelos convênios ou contratos, desde que as respectivas contas, acompanhadas de toda a documentação exigida, sejam devidamente conferidas pelo oficial médico referido na letra ‘b’ do item 8.1.12 e encaminhadas à SARAM pela Organização Militar da Aeronáutica, que coordenou o caso na área. 8.1.14 O não cumprimento das exigências contidas no item 8.1.13 eximirá a DIRSA da indenização de qualquer despesa. (...) 9.1.1 Serão passíveis de pagamento pelos beneficiários da AMHC todos os atos médicos e paramédicos, ou de outra natureza desde que relacionado à assistência à saúde, que demandarem dispêndios não relacionados com a manutenção e funcionamento da Organização, observado o seguinte: (...) b) os serviços conveniados, contratados ou credenciados serão indenizados de acordo com tabelas elaboradas, adotadas ou aprovadas pela DIRSA. (...) 17.1 Os beneficiários da AMHC que, em situação de emergência, devidamente comprovada, forem atendidos em Organizações de Saúde estranhas ao Comando da Aeronáutica e efetuarem o pagamento à vista, terão direito ao ressarcimento do valor correspondente a oitenta por cento da despesa realizada e de responsabilidade da SARAM, desde que seja obedecido o que preceitua o item 8.1.11 desta Instrução. (grifei) Não obstante, conforme relatou a testemunha Duarte Miguel Ferreira Rodrigues Ribeiro, médico particular da autora, o quadro clínico apresentado era de urgência e não de emergência. Constata-se, portanto, que: (1) a autora, por ser dependente de militar da Aeronáutica, enquadra-se como beneficiária da assistência médico-hospitalar prestada pela instituição; (2) a regra é que o beneficiário busque atendimento, prioritariamente, na Organização de Saúde da Aeronáutica (OSA). Na ausência de OSA na localidade, pode recorrer, nessa ordem, a organizações de saúde vinculadas ao Exército ou à Marinha e, em último caso, a instituições de saúde civis, públicas ou privadas, especializadas ou não, desde que exista convênio ou contrato firmado com essas entidades não militares; (3) mesmo havendo OSA disponível, admite-se a busca por outra instituição de saúde, respeitada a ordem de preferência indicada, apenas em situações excepcionais, como quando os recursos técnicos e especializados da OSA se mostrem insuficientes ou em se tratando de urgência comprovada. Segundo o médico particular, a requerente apresentava um quadro clínico de urgência, razão pela qual poderia, em tese, diante da ausência de recursos técnicos adequados nos hospitais da Aeronáutica, procurar inicialmente uma unidade de saúde do Exército ou da Marinha e, frustrada essa tentativa, recorrer a uma organização de saúde civil que tivesse convênio ou contrato firmado com a SARAM. No entanto, a autora buscou atendimento no Hospital Israelita Albert Einstein, que não é instituição credenciada. Assim, ao desconsiderar a impossibilidade de atendimento pelos hospitais da Aeronáutica e deixar de observar a ordem de preferência estabelecida, acabou por utilizar serviços de entidade civil que não possui contrato ou convênio com a Aeronáutica, o que inviabiliza o ressarcimento pleiteado. É importante ressaltar que a SARAM não se configura como plano de saúde privado e, portanto, não pode ser a ele equiparada. O artigo 1º da Lei nº 9.656/1998 dispõe que planos e seguros privados de assistência à saúde são prestados por pessoas jurídicas de direito privado, sujeitas à legislação específica que regula tal atividade. Por essa razão, e por não haver previsão diversa em normas de direito público, as disposições do ICA 160-24, que vedam a utilização de serviços de entidades não credenciadas, permanecem plenamente válidas. Deste modo, não cabe à autora exigir da SARAM o custeio de cirurgia realizada em hospital particular não credenciado, unicamente pelo fato de se tratar de instituição reconhecida como referência médica. A escolha da demandante por utilizar serviço de alto padrão, sabidamente oneroso, não gera para a Aeronáutica obrigação de ressarcimento, já que a entidade não mantém contrato ou convênio com o hospital escolhido. Ressalto, por oportuno, no que se refere à responsabilidade civil do Estado, a Constituição Federal dispõe, em seu artigo 37, § 6º: Art. 37. A administração pública direta e indireta de qualquer dos Poderes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios obedecerá aos princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência e, também, ao seguinte: (...) § 6º As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa. Trata-se, do risco administrativo, que impõe à Administração Pública, o dever de responder de maneira distinta da dos particulares, ou seja, de maneira objetiva, independentemente da comprovação de culpa da própria administração ou de seus agentes, inclusive quando houver omissão, admitindo-se, contudo, as excludentes de responsabilidade (caso fortuito, força maior, culpa da vítima e ato de terceiro). Cumpre consignar, outrossim, estar superada a divergência havida na doutrina e jurisprudência, acerca da responsabilização objetiva da Administração Pública tanto pelos atos comissivos como àqueles considerados omissivos, seja por falta do serviço, seja por inércia na tomada de medida para evitar o evento. Não obstante, embora o direito pátrio tenha acolhido a teoria do risco administrativo, o artigo 37, § 6º, da Constituição Federal, não excluiu o nexo de causalidade como pressuposto capaz de ensejar a indenização, nem mesmo a prova do dano. Assim, nas hipóteses em que a conduta não é causa suficiente para a ocorrência dos danos, rompe-se o nexo essencial à caracterização da responsabilidade estatal. É de se salientar, portanto, que seja à luz da responsabilidade objetiva pelo risco administrativo, ou da responsabilidade civil subjetiva do profissional liberal, ainda se considera imprescindível coexistência dos seguintes requisitos: dano à vítima e nexo de causalidade entre o fato e o dano. E, a ausência de qualquer um dos requisitos acima mencionados inviabiliza o dever de indenizar. Não obstante, os artigos 949 e 950 do Código Civil determinam que no caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até o fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido: Art. 949. No caso de lesão ou outra ofensa à saúde, o ofensor indenizará o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes até ao fim da convalescença, além de algum outro prejuízo que o ofendido prove haver sofrido. Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual o ofendido não possa exercer o seu ofício ou profissão, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho, a indenização, além das despesas do tratamento e lucros cessantes até ao fim da convalescença, incluirá pensão correspondente à importância do trabalho para que se inabilitou, ou da depreciação que ele sofreu. No mesmo sentido é o entendimento firmado pelo C. Superior Tribunal de Justiça: PROCESSO CIVIL E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E ESTÉTICOS. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. ACIDENTE DE TRÂNSITO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DE CULPA CONCORRENTE DA VÍTIMA. CONDUÇÃO DE MOTOCICLETA SEM HABILITAÇÃO E DE CHINELOS. ANÁLISE DA SITUAÇÃO FÁTICA RELATIVA AO ACIDENTE QUE EXCLUI A CONCORRÊNCIA DE CULPAS. DANO MATERIAL. NÃO LIMITAÇÃO DAS CIRURGIAS. VIOLAÇÃO DO ART. 946 DO CC. INOCORRÊNCIA. FATOS NOVOS. LIQUIDAÇÃO POR ARTIGOS. RECUPERAÇÃO INTEGRAL DO DANO. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E ESTÉTICOS. MINORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. CONDENAÇÃO. DANO MORAL. MONTANTE INFERIOR AO POSTULADO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. INEXISTÊNCIA. SÚMULA 326/STJ. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a interposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 2. Inexiste violação do art. 535 do CPC quando ausentes omissão, contradição ou obscuridade no acórdão. 3. Acertada a decisão do Tribunal de origem em desconsiderar outras condutas - condução de motocicleta sem carteira de habilitação e de chinelos - que não apresentaram relevância no curso causal dos acontecimentos. Sendo a conduta do réu a única causa do acidente, não é possível reconhecer a existência de culpa concorrente. 4. Para a apuração do montante da indenização devida, por vezes há necessidade de se alegar e provar fatos novos, ainda não discutidos na ação de conhecimento, caso em que se revela adequado o uso da liquidação por artigos, prevista no art. 475-E do CPC. 5. Uma vez comprovado o dano, mesmo que não constasse expressamente na sentença a obrigação ao pagamento das despesas até a convalescença, disso não se desoneraria o réu, haja vista que essa obrigação decorre da própria lei, a teor do que preceitua o art. 949 do CC. A recuperação pelo dano sofrido, portanto, há de ser integral, de modo a restabelecer a lesado o estado anterior à ocorrência do evento danoso. 6. A modificação do quantum fixado a título de compensação por danos morais e estéticos somente deve ser feita em recurso especial quando aquele seja irrisório ou exagerado. Precedentes. 7. Sendo a estipulação inicial de ação de compensação a título de danos morais meramente estimativa, sua redução não importa na ocorrência de sucumbência recíproca. Precedentes. 8. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.219.079/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 1/3/2011, DJe de 14/3/2011.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ERRO MÉDICO. DESPESAS COM TRATAMENTO FUTURO. CONDENAÇÃO. APURAÇÃO EM LIQUIDAÇÃO. POSSIBILIDADE. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, 'formulado pedido de ressarcimento de despesas médicas de forma mais abrangente, com inclusão de tratamento necessário à total recuperação, e provado que diversos gastos foram já efetuados, possível remeter-se a apuração do quantum final para a fase de liquidação' (cf. REsp 337.116/SP)" (AgRg no Ag n. 817.765/MG, Relator Ministro FERNANDO GONÇALVES, QUARTA TURMA, julgado em 19/2/2008, DJe 3/3/2008). 2. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra desproporcional, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.137.065/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.) AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE NOVA PERÍCIA. AFERIÇÃO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 07/STJ. DESPESAS MÉDICAS. VALOR TOTAL. LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA. 1. O aresto impugnado reconhece, com base nos elementos de convicção dos autos, a desnecessidade de realização de nova perícia para o deslinde da controvérsia. Nesse contexto, a reforma do julgado importaria em reexame do conjunto fático-probatório delineado nas instâncias ordinárias, providência vedada em sede especial, ut súmula 07/STJ. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "formulado pedido de ressarcimento de despesas médicas de forma mais abrangente, com inclusão de tratamento necessário à total recuperação, e provado que diversos gastos foram já efetuados, possível remeter-se a apuração do quantum final para a fase de liquidação" (cf. REsp 337.116/SP). 3. Agravo regimental desprovido. (AgRg no Ag n. 817.765/MG, relator Ministro Fernando Gonçalves, Quarta Turma, julgado em 19/2/2008, DJe de 3/3/2008.) Superadas tais premissas teóricas e voltando os olhos para o caso concreto, tenho que os elementos de convicção produzidos nos autos não autorizam o acolhimento da pretensão deduzida na peça inicial, principalmente, diante da inexistência de comprovação da ocorrência de nexo de causalidade na conduta da União e dos danos suportados pela apelante. Da análise dos autos, verifica-se que a apelante não comprovou que o procedimento realizado por meio de cirurgia robótica seria o único método eficaz para tratar sua enfermidade. O perito judicial, em nenhum momento, afirmou que a utilização da técnica robótica seria imprescindível para o êxito das cirurgias às quais a demandante se submeteu em hospital particular não credenciado à SARAM. Das testemunhas ouvidas, apenas o médico responsável pela cirurgia robótica declarou que o uso da técnica se fazia necessário, em razão da gravidade e complexidade do quadro clínico da paciente. Os demais profissionais militares ouvidos não corroboraram essa avaliação. O marido da autora, ouvido como informante, também não pôde acrescentar conhecimento técnico próprio sobre a questão, limitando-se a reproduzir em juízo o que havia escutado dos médicos consultados por sua esposa. Ademais, há estudos científicos que colocam em dúvida a superioridade da cirurgia robótica em relação a outros métodos cirúrgicos, como a cirurgia aberta ou a realizada por videolaparoscopia, conforme bem destacado pela r. sentença em fls. 503/505. De tal modo, diante do conjunto de elementos analisados, não se identifica conduta ilícita praticada pela União, inexistindo, portanto, o dever de indenizar os danos materiais e morais alegados na petição inicial. Por fim, em relação ao pedido de acareação das testemunhas levantado pela apelante em fls. 510, pondero o seguinte. A r. sentença, especificamente em fls. 503/505v, foi clara ao analisar a prova pericial produzida nos autos (fls. 449/455), tendo, inclusive, a autora (fls. 465/471) e a União (fls. 472) se manifestado acerca do feito. Sendo assim, a mera irresignação da apelante quanto ao entendimento favorável da Dra. Maria Isabela, assistente técnica presente no dia da perícia, não constitui argumento idôneo que coloque em questão a fundamentação e conclusão do juízo a quo. Ressalto, nesta esteira, a necessidade da observância do princípio do livre convencimento motivado nas decisões proferidas pelo Poder Judiciário, com fulcro no art. 93, IX da Constituição Federal e art. 371 do CPC/15, senão vejamos: Art. 93, inciso IX, CF - (...) todos os julgamentos dos órgãos do Poder Judiciário serão públicos, e fundamentadas todas as decisões, sob pena de nulidade, podendo a lei limitar a presença, em determinados atos, às próprias partes e a seus advogados, ou somente a estes, em casos nos quais a preservação do direito à intimidade do interessado no sigilo não prejudique o interesse público à informação; Art. 371, CPC - O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento. Conforme tal princípio, o magistrado dispõe de liberdade para apreciar e avaliar as provas produzidas nos autos e formar livremente seu convencimento, desde de forma fundamentada, conforme leciona a doutrina: “Conforme tal princípio, previsto no art. 371 do CPC/2015, o juiz tem liberdade para apreciar e avaliar as provas produzidas nos autos e, a partir daí, formar livremente seu convencimento, desde que fundamentado nesses elementos. Situa-se entre o sistema da prova legal (ou tarifada) – segundo o qual eram atribuídos valores predeterminados aos meios de prova, os quais deveriam ser obedecidos pelo juiz ao decidir – e o sistema da íntima convicção – em que o juiz julgava de acordo com o seu convencimento, baseado em quaisquer elementos, inclusive extrajudiciais. Dessa forma, o juiz é livre para decidir; todavia terá que se valer das provas carreadas para o processo. É decorrência lógica do Princípio da Livre Investigação, segundo o qual o juiz poderá determinar ao longo do processo todas as diligências que julgar necessárias para descobrir a verdade, ainda que não solicitadas pelas partes. Assim sendo, se o juiz pode determinar a busca das provas, pode atribuir a elas o valor que achar adequado. É a discricionariedade, o juízo de conveniência e a oportunidade permitidos pela lei, para avaliar as provas produzidas no processo.” (Pinho, H.D.B. D. Manual de Direito Processual Civil Contemporâneo. Editora Saraiva, 2022.) É cediço que o princípio do livre convencimento motivado dispõe de 3 requisitos: i) livre convencimento racional, ii) fundamentação devida e iii) atinência às provas dos autos. A esse respeito, este é o posicionamento do C.Superior Tribunal de Justiça: "No sistema de persuasão racional, ou livre convencimento motivado, adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, de regra, não cabe compelir o magistrado a autorizar a produção desta ou daquela prova, se por outros meios estiver convencido da verdade dos fatos. Isso decorre da circunstância de ser o juiz o destinatário final da prova, a quem cabe a análise da conveniência e necessidade da sua produção."(REsp nº 469557 / MT, 4ª Turma, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 24/05/2010) No caso concreto, observo que a sentença se encontra devidamente fundamentada com base no artigo 93, inciso IX da Constituição Federal, porquanto feita com base nas provas dos autos, razão pela qual não se verifica o vício apontado. Não verifico, portanto, qualquer razão que justifique a reforma da r. sentença. Ante o exposto, nego provimento ao recurso de apelação, nos termos da fundamentação supra. Mantida a sentença em sua integralidade. Diante do desprovimento do recurso, majoro em 1% o valor fixado à título de honorários sucumbenciais na r. sentença, nos termos do artigo 85, §11, do CPC, observada a suspensão da sua exigibilidade em razão da gratuidade de justiça, com fulcro no artigo 98, §3º, do CPC. É como voto.
D E C L A R A Ç Ã O D E V O T O
Apelação interposta por Pricila Pavezzi Pinto contra sentença que, em ação de rito ordinário, julgou improcedente o pedido e a condenou ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.
O eminente relator Des. Fed. WILSON ZAUHY negou provimento ao recurso. Divirjo, todavia, e passo às razões do voto dissonante.
1. Do ressarcimento
A Constituição Federal de 1988 estabelece:
Art. 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Referidas normas consagram o direito à vida e à saúde, os quais decorrem dos deveres impostos à União, Estado, Distrito Federal e Municípios pelos artigos 6º, 23, inciso II, 196 a 200 e 208 da Lei Maior na concretização de garantias fundamentais. De outro lado, o artigo 37 da Carta política prevê:
Art. 37. § 6º. As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa.
Tal norma firmou, em nosso sistema jurídico, o postulado da responsabilidade civil objetiva do poder público, sob a modalidade do risco administrativo. A doutrina é pacífica no que toca à sua aplicação em relação aos atos comissivos, contudo, diverge em relação aos atos omissivos. Prevalece no Supremo Tribunal Federal o entendimento de que referido princípio constitucional se refere tanto à ação quanto à omissão, o qual encontra apoio na doutrina de Hely Lopes Meirelles, entre outros, verbis:
Desde que a Administração defere ou possibilita ao servidor a realização de certa atividade administrativa, a guarda de um bem ou a condução de uma viatura, assume o risco de sua execução e responde civilmente pelos danos que esse agente venha a causar injustamente a terceiros. Nessa substituição da responsabilidade individual do servidor pela responsabilidade genérica do Poder Público, cobrindo o risco da sua ação ou omissão, é que assenta a teoria da responsabilidade objetiva da Administração, vale dizer, da responsabilidade sem culpa, pela só ocorrência da falta anônima do serviço, porque esta falta está, precisamente, na área dos riscos assumidos pela Administração para a consecução de seus fins. (in Direito Administrativo Brasileiro, 36ª atual. São Paulo: Malheiros, 2010, p. 687).
Nesse sentido, confiram-se julgados das cortes superiores: STF, RE 495740 AgR, Rel. Min. Celso de Mello, Segunda Turma, julgado em 15/04/2008, DJe-152 DIVULG 13-08-2009 PUBLIC 14-08-2009 EMENT VOL-02369-07 PP-01432 RTJ VOL-00214- PP-00516; STF, AI 693628 AgR, Relator(a): Min. Ellen Gracie, Segunda Turma, julgado em 01/12/2009, DJe-237 DIVULG 17-12-2009 PUBLIC 18-12-2009 EMENT VOL-02387-13 PP-02452 LEXSTF v. 32, n. 373, 2010, p. 91-96; STJ, REsp 1103840/PE, Rel. Ministro Luiz Fux, Primeira Turma, julgado em 02/04/2009, DJe 07/05/2009.
Frise-se o ensinamento do Ministro Celso de Mello, expresso em precedentes da corte suprema de sua relatoria, como o citado, o qual sumariza de forma bastante didática os elementos caracterizadores desse dever do Estado de indenizar em razão de danos causados, verbis:
Os elementos que compõem a estrutura e delineiam o perfil da responsabilidade civil objetiva do Poder Público compreendem (a) a alteridade do dano, (b) a causalidade material entre o "eventus damni" e o comportamento positivo (ação) ou negativo (omissão) do agente público, (c) a oficialidade da atividade causal e lesiva imputável a agente do Poder Público que tenha, nessa específica condição, incidido em conduta comissiva ou omissiva, independentemente da licitude, ou não, do comportamento funcional e (d) a ausência de causa excludente da responsabilidade estatal.
Segundo a doutrina, para fazer jus ao ressarcimento em juízo, cabe à vítima provar o nexo causal entre o fato ofensivo, que, segundo a orientação citada, pode ser comissivo ou omissivo, e o dano, assim como o seu montante. De outro lado, o poder público somente se desobrigará se provar a culpa exclusiva do lesado. Nesse sentido:
RECURSO INOMINADO. ACIDENTE DE TRÂNSITO. COLISÃO TRASEIRA. FATO E DINÂMICA INCONTROVERSOS. PRELIMINARES AFASTADAS. DANO MATERIAL. INDICATIVO DE EXCESSO NOS ORÇAMENTOS. MODULAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. Como bem se sabe, o dano material não se presume, deve ser comprovado, pois a indenização se mede pela extensão do dano, nos exatos termos do disposto no art. 944 do Código Civil. No caso dos autos, os orçamentos, por si só, não demonstram os efetivos prejuízos sofridos pelo autor, na parte frontal do veículo. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME. (Recurso Cível Nº 71007325566, Segunda Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Elaine Maria Canto da Fonseca, Julgado em 20/06/2018).
(TJ-RS - Recurso Cível: 71007325566 RS, Relator: Elaine Maria Canto da Fonseca, Data de Julgamento: 20/06/2018, Segunda Turma Recursal Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 27/06/2018)
No caso dos autos, trata-se de ação de ressarcimento das despesas realizadas com tratamento médico de endometriose (exames, cirurgias e consultas médicas) ou, subsidiariamente, seja a ré condenada a custear o tratamento médico a ser realizado.
De acordo com os documentos juntados aos autos, a autora é beneficiária do SARAM - Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Aeronáutica, cuja instrução reguladora estabelece (Id. 107940459):
“8. CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO
8.1. ATENDIMENTO NO PAÍS
8.1.1 A assistência médico-hospitalar do Sistema de Saúde da Aeronáutica, beneficiários da AMH e da AMHC, será prestada nas Organizações de Saúde da Aeronáutica, ou através delas, observado o disposto nesta Instrução.
8.1.2 A assistência aos usuários será prestada, em primeiro lugar, pelas Organizações de Saúde da Aeronáutica.
...
8.1.4 Nas localidades onde não houver Organização de Saúde da Aeronáutica, os beneficiários da AMH e da AMHC poderão ter assistência médico-hospitalar proporcionadas por outras Organizações de Saúde, de acordo com a seguinte prioridade:
a) Organização de Saúde dos demais Comandos da Militares, e
b) Organização de Saúde civil, especializada ou não, oficial ou particular, mediante convênio, contrato ou credenciamento.
8.1.5 Mesmo existindo Organização de Saúde da Aeronáutica na localidade, os beneficiários da AMH e da AMHC poderão ter assistência médico-hospitalar em Organização de Saúde estranha ao Comando da Aeronáutica, obedecida a prioridade prevista no item anterior e nas seguintes condições:
a) em casos especiais, pela carência de recursos técnico-especializados e,
b) em casos de urgência comprovada.
(...)
8.1.11 Nos casos de emergência comprovada, ao beneficiário da AMHC que for atendido fora da rede hospitalar da Aeronáutica, sem autorização prévia, deverá comunicar o fato à Organização Militar da Aeronáutica mais próxima, preferencialmente Organização de Saúde, dentro do prazo de 48 (quarenta e oito) horas, fornecendo todos os dados necessários para que as medidas cabíveis sejam tomadas.
8.1.12 À Organização Militar da Aeronáutica contatada caberá:
a) informar à SARAM;
b) promover a designação de um oficial médico para examinar o paciente e emitir parecer sobre a necessidade ou não da sua permanência na Organização de Saúde atendente;
c) ajustar os preços a serem cobrados;
d) promover a remoção ou evacuação do paciente quando julgada viável, mantendo a SARAM informada sobre todas as providências tomadas.
8.1.13 As despesas decorrentes dos atendimentos de urgência comprovados serão custeadas pelos recursos financeiros da AMHC, dentro do limite das tabelas adotadas pelos convênios ou contratos, desde que, as respectivas contas, acompanhadas de toda a documentação exigida, sejam conferidas pelo oficial médico referido na letra ‘b’ do item 8.1.12 e encaminhadas à SARAM pela Organização da Aeronáutica, que coordenou o caso na área.
8.1.14 O não cumprimentos das exigências contidas no item 8.1.13 eximirá o DIRSA da indenização de qualquer despesa.
(...)
9.1.1 Serão passíveis de pagamento pelos beneficiários da AMHC todos os atos médicos e paramédicos, ou de outra natureza desde que relacionado à assistência à saúde, desde que demandarem dispêndios não relacionados com a manutenção e funcionamento da Organização, observado o seguinte:
(...)
b) os serviços conveniados, contratados ou credenciados serão indenizados de acordo com tabelas elaboradas, adotadas ou aprovadas pela DIRSA.
(...)
17.1 Os beneficiários da AMHC que, em situação de emergência devidamente comprovada, forem atendidos em Organizações de Saúde estranhas ao Comando da Aeronáutica e efetuarem o pagamento à vista, terão direito ao ressarcimento do valor correspondente a oitenta por cento da despesa realizada e de responsabilidade da SARAM, desde que seja obedecido o que preceitua o item 8.1.11 desta Instrução.”
Verifica-se que é assegurado o reembolso das despesas com tratamento realizado em hospital particular nos casos de urgência comprovada, cujo montante será equivalente aos valores contidos nas tabelas adotadas pela DIRSA ou a 80% da quantia despendida, dependendo do caso concreto.
No caso dos autos, a autora foi submetida a cirurgia por videolaparoscopia robótica para retirada de focos de endometriose. Após, informou a Organização Militar da Aeronáutica e requereu o reembolso do montante despendido, o que foi indeferido.
Realizado exame pericial e o expert concluiu que (Id. 107940580 – fls. 03/16):
“Discussão e Conclusão
Exame médico pericial com a finalidade de auxiliar em ação de continuidade de tratamento. Do visto e exposto, concluo:
De acordo com os dados obtidos na perícia médica e pelas informações contidas nos documentos médicos, conclui-se que a pericianda é portadora de Endometriose, em sua forma grave, diagnosticada há aproximadamente 15 anos, tendo passado por diversos procedimentos laparoscópicos ao longo de 10 anos para retirada de lesões em parede pirotoneal.
O endométrio é o tecido que reveste a cavidade uterina, sua localização habitualmente encontrada. Entretanto, em pacientes portadoras de endometriose, este tecido acomete outras topografias da região pélvica e mesmo do abdômen, como observado no caso em discussão.
O sistema de classificação ASRM (sociedade americana para a reprodução humana) é comumente utilizada atualmente e baseia-se no aspecto, tamanho e profundidade de implantes peritoneais e ovarianos; na presença, extensão e tipos de aderências; e no grau de obliteração do fundo de saco. Estes parâmetros, em conjunto, refletem a extensão da doença endometriótica. Os estágios são dependentes da pontuação de acordo com o indicado abaixo:
- Estágio I (endometriose mínima): escore 1-5, implantes isolados e sem aderência significantes.
- Estágio II (endometriose leve): escore 6-15, implantes superficiais com menos de 5cm sem aderência significante.
- Estágio III (endometriose moderada): escore 16-40, múltiplos implantes aderências peritubárias e periovarianas evidentes.
- Estágio IV (endometriose grave): > 40, múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas, aderências densas e firmes.
Analisando a classificação acima descrita, verifica-se que a pericianda apresenta a doença em seu estágio mais avançado (grau IV).
Ademais, em decorrência da moléstia, a autora evolui com graves complicações, com tentativa de fertilização ‘in vitro’ em outubro de 2010 sem sucesso e com a formação de aderências intestinais, que culminaram com a realização de cirurgia de histerectomia subtotal em maio de 2011.
Posteriormente, no início de 2014, a pericianda apresentou quadro infeccioso grave com a formação de abcessos hepáticos, sendo submetida a novo procedimento operatório de hapatectomia parcial e drenagem de coleções purulentas.
Pouco tempo depois da cirurgia, a pericianda evoluiu com quadro de dor abdominal e pélvica de grande intensidade de sangramento vaginal profuso, quando foi encaminhada e consultada pelo Dr Duarte Miguel Ribeiro, que indicou a realização de cirurgia videolaparoscópica através de uso de robô, realizada pela primeira vez em 20 de agosto de 2014 no Hospital Israelita Albert Einstein para remoção de diversos focos disseminados pela cavidade abdominal e colectomia parcial com realização de cecostomia, como descrito em exame anátomo-patológico transcritos no item “Documentos de Interesse Médico Legal”.
De fato, a cirurgia videolaparoscópica está formalmente indicada nos estágios avançados de endometriose, tendo como objetivo a retirada do maior número de focos e prevenção de futuras complicações.
A opção entre a videolaparoscópica convencional e a robótica é feita pelo cirurgião, habitualmente de acordo com sua experiência pessoal. Entretanto, a literatura médica tem demonstrado que a videolaparoscopia robótica proporciona melhor visão do campo operatório, consequentemente, possibilitando melhor resultado cirúrgico na remoção dos focos de endometriose.
Em 16 de março de 2015, a pericianda foi submetida à reconstrução do trânsito intestinal, porém evoluiu com complicação caracterizada pela formação de uma fístula vesical e da boca anastomótica, tratadas cirurgicamente através de nova videolaparoscópica robótica, realizada em 14 de agosto de 2015.
No momento, a pericianda encontra-se estável, restando quadro de obstipação intestinal, com necessidade de estimulação medicamentosa e em uso de antibiótico profiládico (Macrodantina) para a prevenção de processos infecciosos do trato urinário.
Portanto, face à gravidade da endometriose apresentada pela pericianda, havia indicação da realização das cirurgias pleiteadas através de videolaparoscopia robótica.” (g.n.)
A testemunha Drª Cláudia Ventimiglia (Id. 107940562) informou que é ginecologista e obstetra e trabalha no Hospital da Aeronáutica em São Paulo há 14 anos, que atende militares e parentes que estejam no SARAM, como é o caso da autora. Relatou que a autora a procurou por indicação de outro profissional em razão de um quadro de endometriose de grau IV, considerada grave e que o médico que a encaminhou sugeriu a realização de cirurgia por videolaparoscopia robótica. Afirmou que o hospital em que trabalha não tinha o equipamento necessário para realização do procedimento cirúrgico e não tem rede credenciada para a cirurgia robótica, sendo a autora orientada a procurar o Hospital da Aeronáutica no Rio de Janeiro. Noticiou que uma segunda opção seria enviar um relatório médico ao SARAM contando o histórico da paciente e pedindo autorização para atendimento em rede não conveniada, o que foi feito, tendo a SARAM orientado a autora a se dirigir ao Hospital Central da Aeronáutica no Rio de Janeiro para uma avaliação médica, mas a autora não compareceu.
A testemunha Dr Duarte Miguel Ferreira Rodrigues Ribeiro (Id. 107940567) relatou que a autora é sua paciente. É cirurgião geral, ginecologista e obstetra há 32 anos e tem se dedicado a estudar uma doença chamada endometriose, que ataca a região pélvica e outros órgãos, sendo um dos pioneiros em cirurgia robótica e videolaparoscópica. Afirmou que a autora o procurou após realizar 5 ou 6 cirurgias de forma aberta, sem muito sucesso, pois a doença continuou progredindo, sendo que apresentava sintomas de nervos, trato intestinal e trato urinário, com dores crônicas fortes, sangramentos e dismenorreia (dor para menstruar), sintomas que persistiam mesmo com o uso de analgésicos e de morfina, e que a longo prazo poderia surgir muitas complicações. Noticiou que seriam necessárias algumas cirurgias, mas que o intestino ficaria para fora, o que causaria algumas complicações, razão pela qual considerou que a cirurgia robótica seria a única capaz de resolver o problema da autora, principalmente porque toda vez que se submeteu a procedimento videolaparoscópico e aberto não deu certo. Narrou que, após a cirurgia, a autora apresentou complicações, motivo pelo qual foi novamente operada para tratamento de uma fístula na bexiga e, após, para fechamento do intestino. Aduziu que a autora não apresenta mais os sintomas da doença. Relata que a cirurgia robótica sana situações em que o médico não poderia atuar de outro jeito. Informa que tentou solucionar a fístula entre o intestino e a bexiga por laparotomia, mas não resolveu, motivo pelo qual voltou a operar pelo meio robótico. Entendeu que a cirurgia não poderia ser realizada por outro modo, pois a autora seria operada, passaria por um trauma pós-cirúrgico, mas o problema não seria resolvido, daí a necessidade da cirurgia robótica. Mencionou que a cirurgia laparoscópica é realizada os casos mais leves da doença. Aduziu que na época da primeira cirurgia apenas os Hospitais Albert Einstein, Sírio Libanês e Osvaldo Cruz tinham robô.
Vê-se que: a) o tratamento médico da autora era urgente, à vista da piora do estado de saúde e do estágio avançado da doença (estágio IV); b) a realização por videolaparoscopia robótica era o melhor procedimento a ser adotado, diante do quadro clínico e do insucesso das cirurgias anteriores; c) o Hospital da Aeronáutica em São Paulo, e toda a rede credenciada, não tinha equipamento necessário para a execução do procedimento; e d) a Organização de Saúde da Aeronáutica não encaminhou a autora para nenhum estabelecimento particular apto a realizar a cirurgia, limitando-se a direcioná-la a procurar tratamento no Rio de Janeiro, de maneira que restou demonstrado o direito ao ressarcimento pretendido.
Frisa-se, pois, que a imprescindibilidade da técnica robótica para o tratamento da autora ficou demonstrada pelas provas carreadas aos autos. Nesse sentido:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROSTATECTOMIA RADICAL PELA TÉCNICA ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde (Júlio Pedro Kempfer) contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em ação de cobrança e indenizatória, reformou a sentença para afastar a obrigação da operadora de reembolsar integralmente os custos com a realização de prostatectomia radical por técnica robótica, ao reconhecer a exclusão expressa desse procedimento no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. . A questão em discussão consiste em definir se é devida a cobertura, por plano de saúde, de procedimento cirúrgico (prostatectomia radical robótica) prescrito para o tratamento de câncer de próstata, ainda que tal técnica específica não conste do rol da ANS ou esteja nele expressamente excluída. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça determina que os planos de saúde devem custear exames, medicamentos e procedimentos necessários ao tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, quando comprovada a indicação médica para a técnica empregada.
4. A negativa de cobertura de procedimento indicado para tratamento oncológico configura conduta abusiva, especialmente quando há expressa recomendação médica fundamentada na eficácia e nos benefícios clínicos da técnica adotada.
5. A existência de técnicas alternativas previstas no rol da ANS não afasta a obrigação de custeio quando demonstrada, nos autos, a superioridade clínica e os benefícios ao paciente advindos da técnica prescrita, como ocorreu com a cirurgia robótica na hipótese dos autos.
6. A jurisprudência do STJ orienta que a operadora de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não pode restringir o tipo de tratamento prescrito para enfermidade coberta contratualmente.
IV. DISPOSITIVO
7. Recurso especial provido.
(REsp n. 2.192.659/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE SOB AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO OFF LABEL. ABUSIVIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N.83/STJ.
1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.
2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado.
3.O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp n. 1.747.519/SP, relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 11/5/2020, DJe de 18/5/2020).
Agravo interno improvido.
(AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.)
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AFRONTA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL DEFICIENTE. SÚMULA N. 284/STF. CITAÇÃO DE ARTIGOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. CIRURGIA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.
1. Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, é deficiente a fundamentação recursal que alega ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, de forma genérica, sem apontar claramente os supostos vícios de fundamentação existentes no aresto impugnado. Precedentes.
2. É "impossível o conhecimento do recurso pela alínea 'a', já que citação de passagem de artigos de lei não é suficiente para caracterizar e demonstrar a contrariedade a lei federal, posto ser impossível identificar se o foram citados meramente a título argumentativo ou invocados como núcleo do recurso especial interposto" (REsp n. 1.853.462/GO, Relator Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 4/12/2020), o que ocorreu.
3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ).
4. Para a jurisprudência do STJ, no caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes.
5. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes.
5.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da cirurgia integrante do tratamento de câncer da parte agravada (prostatectomia robótica), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior.
6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).
7. O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente. Precedentes.
7.1. A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida da cobertura médica. Caso de aplicação da Súmula n. 83/STJ.
8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido.
(AgInt no REsp n. 2.108.528/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.)
AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2899905 - PE (2025/0116642-8)
DECISÃO
Em virtude dos argumentos apresentados no agravo interno, reconsidero a decisão de fls. 1346-1347 e passo ao exame do agravo em recurso especial.
Trata-se de agravo interposto por Hapvida Assistência Médica S.A.
contra decisão que não admitiu recurso especial manejado, com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fls. 1.197-1.199):
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER DE RIM. CIRURGIA ROBÓTICA. DEVER DE COBERTURA. CDC E CÓDIGO CIVIL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NEGATIVA ABUSIVA. CONDUTA ILÍCITA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO FIXADA EM 10 MIL REAIS. DEVOLUÇÃO DE VALORES. DISPENSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR TOTAL DA CONDENAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
1 - Há nos autos idosa com 64 anos, hipertensa e diabética, diagnosticada com câncer de rim. Foi-lhe prescrita cirurgia com técnica robótica, tendo sido registrado em laudo ser esta necessária e superior aos métodos tradicionais, os quais, portanto, não são a melhor opção para a segurada.
2 - A cobertura contratual para a doença implica a garantia dos procedimentos técnicos ínsitos ao tratamento e cura do segurado, devendo ser obedecida a prescrição do médico responsável, sob pena de frustrar legítima expectativa da paciente em receber a assistência médica adequada em momento de necessidade.
3 - A não inserção de um procedimento no rol da ANS não afasta o dever de cobertura, porquanto a lista consiste em mera referência para cobertura assistencial mínima, nela não constando todos os tratamentos a serem cobertos pelas operadoras. Além de não ter força vinculante o entendimento lançado no EREsp 1886929 e 1889704, o STJ reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, concluindo pelo dever de cobertura quando inexiste na lista medida substitutiva capaz de atender às necessidades do paciente, tal como ocorre no caso. Precedente do TJPE.
4 - Aplicáveis o CDC (arts. 4°, I, 47 e 51, IV) e as normas civis em matéria contratual (função social, boa-fé objetiva e lealdade das partes), sendo certo que a negativa da seguradora amplia a vulnerabilidade da consumidora e o desequilíbrio da relação jurídica, já desigual por natureza.
5 - Sendo o consumidor privado de alternativas de tratamento dentro da rede e obrigado a buscar fora desta a solução para o seu problema, é cabível o reembolso integral dos gastos com o tratamento, porquanto não poderia ser prejudicado por fato a que não deu causa.
6 - Configurados a conduta abusiva e os danos morais in re ipsa a ensejar indenização. Valor fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por se ajustar às particularidades da hipótese, à posição das partes e aos princípios da razoabilidade/proporcionalidade, atendendo à finalidade punitivo-pedagógica da reparação. Juros de mora desde a citação e correção monetária a partir desta decisão (responsabilidade contratual).
7 - Apelo PROVIDO para condenar a Hapvida no custeio integral do tratamento de saúde (Nefrectomia Parcial e Linfadenectromia Retroperitoneal por Videolaparoscopia Robótica), nos moldes requeridos, e no pagamento indenização de 10 mil reais, ficando a autora desobrigada de devolver os valores eventualmente recebidos em razão da antecipação da tutela. Invertidos os ônus da sucumbência em desfavor do plano de saúde, fixando-se os honorários advocatícios à base de 15% sobre o valor total da condenação (soma das obrigações de fazer e de pagar).
Os embargos de declaração opostos pela Hapvida Assistência Médica S.A. foram rejeitados (fls. 1.225-1.227).
Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, 12, 16, IV, e 17-A da Lei 9.656/98; 4º, I e III, da Lei 9.961/2000; e a Lei 14.454/2022.
Quanto à suposta ofensa aos arts. 10, 12, 16, IV, e 17-A da Lei 9.656/98, sustenta que o rol da ANS é taxativo e que a cobertura do procedimento indicado pela recorrida não seria obrigatória, pois há substituto terapêutico eficaz previsto no rol.
Argumenta, também, que o acórdão recorrido desconsiderou os critérios estabelecidos pela Lei 14.454/2022 para a mitigação da taxatividade do rol da ANS, não havendo comprovação de que o procedimento indicado preenche os requisitos legais para cobertura excepcional.
Além disso, teria violado o art. 4º, I e III, da Lei 9.961/2000, ao não reconhecer a competência regulatória da ANS para definir os procedimentos de cobertura obrigatória, o que teria sido demonstrado, no caso, por pareceres técnicos que indicam a ausência de superioridade da técnica robótica em relação à videolaparoscopia convencional.
Alega que a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) é desproporcional e não encontra respaldo nos fatos e provas dos autos, requerendo sua exclusão ou redução.
O recurso também aponta divergência jurisprudencial em torno da taxatividade do rol da ANS e da possibilidade de cobertura de procedimentos não previstos na lista.
Contrarrazões às fls. 1.291-1.309, nas quais a parte recorrida alega que o recurso especial não merece ser conhecido, pois não houve prequestionamento dos dispositivos legais indicados como violados, além de sustentar que a análise da controvérsia demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em sede de recurso especial. No mérito, defende a manutenção do acórdão recorrido, argumentando que o procedimento indicado é imprescindível para o tratamento da recorrida e que a negativa de cobertura foi abusiva, configurando danos morais.
A não admissão do recurso na origem ensejou a interposição do presente agravo.
Impugnação às fls. 1.325-1.330.
Assim delimitada a questão, satisfeitos os requisitos de admissibilidade do agravo, dele conheço, passando à análise do recurso especial.
O recurso não merece prosperar.
Originariamente, Maria Sílvia Chagas Monteiro ajuizou ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, em face de Hapvida Assistência Médica S.A., pleiteando a cobertura integral de procedimento cirúrgico indicado para o tratamento de câncer renal, utilizando técnica robótica, bem como indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura.
A sentença julgou improcedentes os pedidos da autora, reconhecendo que o método robótico não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS e que a operadora de saúde disponibilizou tratamento alternativo eficaz por meio de videolaparoscopia convencional (fls. 1.043-1.052).
O Tribunal de origem deu provimento à apelação da autora, reformando a sentença para condenar a Hapvida no custeio integral do tratamento indicado, nos moldes prescritos pelo médico assistente, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000, 00 (dez mil reais). Fundamentou que o rol da ANS é taxativo mitigado e que, no caso concreto, a técnica robótica é imprescindível para o tratamento da recorrida, conforme laudo médico apresentado, não havendo substituto terapêutico eficaz na lista da ANS. Além disso, considerou abusiva a negativa de cobertura, configurando danos morais in re ipsa.
Acerca do tema controvertido, em que pese o recente julgamento dos ERESP 1.886.929/SP, pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual estabeleceu-se a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é necessário ressaltar que ainda se admitem algumas exceções.
Conforme acentuado no Resp 1.733.013/PR, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, há ressalva quanto aos medicamentos utilizados para o tratamento do câncer, conforme se vê do trecho de sua fundamentação:
8. Não é possível, todavia, generalizar e confundir as coisas. É oportuno salientar a ponderação acerca do rol da ANS feita pela magistrada Ana Carolina Morozowski, especialista em saúde suplementar, em recente seminário realizado no STJ (2º Seminário Jurídico de Seguros), em 20 de novembro de 2019, in verbis: Por outro lado, há categorias de produtos (medicamentos) que não precisam estar previstas no rol - e de fato não estão. Para essas categorias, não faz sentido perquirir acerca da taxatividade ou da exemplaridade do rol. As categorias são: a) medicamentos relacionados ao tratamento do câncer de uso ambulatorial ou hospitalar; e b) medicamentos administrados durante internação hospitalar, o que não se confunde com uso ambulatorial. As tecnologias do item 'a' não se submetem ao rol, uma vez que não há nenhum medicamento dessa categoria nele, nem em Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). Existe apenas uma listagem de drogas oncológicas ambulatoriais ou hospitalares em Diretriz de Utilização da ANS, mas com o único fim de evidenciar o risco emetogênico que elas implicam, para que seja possível estabelecer qual o tratamento será utilizado contra essas reações (DUT 54, item 54.6).
No que toca à obrigação da realização da intervenção robótica, registro que a necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica. Nesse contexto, o referido exame se apresenta indispensável para o tratamento de neoplasia maligna de alto grau, acometida pela parte recorrida, de forma que deve ser garantida a cobertura do referido procedimento.
Necessário ressaltar que a aplicação da Súmula 7/STJ ao caso em tela é evidente, uma vez que a análise da imprescindibilidade da técnica robótica para o tratamento da autora decorreu de exame aprofundado do conjunto fático-probatório dos autos, conforme destacado no acórdão recorrido.
O Tribunal de origem consignou que "o profissional deixou claro que a técnica indicada leva em consideração as particularidades do caso e da segurada, sendo manifesto quanto à superioridade da técnica prescrita em relação a intervenções diversas, notadamente a via aberta e a laparoscópica pura, as quais, portanto, não são a melhor opção na situação dos autos" (fl. 1.193). Ademais, ressaltou que "a técnica tradicional, repita-se, não se apresenta no caso como opção recomendável, conforme se extrai do laudo apresentado" (fl. 1.194).
Assim, a pretensão de reexaminar a conclusão do Tribunal quanto à necessidade da técnica robótica para o sucesso do tratamento da autora esbarra no óbice da Súmula 7/STJ, que veda o reexame de matéria fático-probatória em sede de recurso especial.
Finalmente, no que toca ao valor indenizatório arbitrado, o entendimento pacificado no Superior Tribunal de Justiça é de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no presente caso.
Desse modo, não se mostra excessiva a fixação da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) em razão dos danos morais sofridos pela parte agravada, motivo pelo qual não se justifica a excepcional intervenção desta Corte no presente feito.
Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial.
Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal.
Intimem-se.
Brasília, 19 de setembro de 2025.
Ministra Maria Isabel Gallotti Relatora
(AgInt no AREsp n. 2.899.905, Ministra Maria Isabel Gallotti, DJEN de 23/09/2025.)
Este tribunal também já se manifestou sobre o tema:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PANCREATECTOMIA ROBÓTICA. NECESSIDADE. EMBARGOS ACOLHIDOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES.
I. Caso em Exame
1. Novo julgamento dos embargos de declaração de ID 254393254, por determinação do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Os aclaratórios foram opostos pelo BANCO CENTRAL DO BRASIL em face de acórdão em que, a Primeira Turma, por unanimidade, deu provimento à apelação interposta por NELLY DE SAN JUAN PASCHOAL, declarando o direito da autora à cobertura integral do tratamento cirúrgico de pancreatectomia robótica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se houve omissão no v. acórdão quanto (i) ao disposto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor, (ii) ao disposto no art. 15 da Lei nº 9.650/1998, (iii) à aplicação da Súmula 608 do STJ ao caso, e (iv) aos precedentes citados.
III. Razões de decidir
3. O acórdão embargado de fato incorreu em omissão, pois deixou de enfrentar os argumentos quanto à inaplicabilidade do CDC ao caso.
4. Não se aplica, ao caso, o Código de Defesa do Consumidor, pois, nos termos da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
5. O fato de não ser aplicável o CDC ao caso não afasta a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento médico prescrito à autora. A propósito, o STJ já decidiu que "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, DJe de 30/08/2019).
6. Caso em que o tratamento médico cuja cobertura se discute foi realizado em 2015, motivo pelo qual é inadequada a aplicação do novo entendimento pela taxatividade do rol da ANS, firmado pelo c. STJ apenas em 2022. Ademais, poucos meses após a modificação de entendimento pelo tribunal superior, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que, incluindo os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, restabeleceu o caráter exemplificativo a ser dado ao rol da ANS – dessa vez, com base legal.
7. “Não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado” (AgInt no REsp n. 2.037.487/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024), sendo esta incumbência atribuída ao profissional de saúde que conhece o quadro clínico do paciente e o acompanha.
8. A recomendação de realização do procedimento por robótica foi devidamente justificada pelo médico responsável, que conhecia as particularidades do quadro clínico da autora.
9. Quanto ao hospital eleito, também se encontra plenamente justificada a necessidade de realização do procedimento no hospital Albert Einstein, pois, conforme constou do acórdão embargado: “(...)ante a especificidade do procedimento, poucos nosocômios e médicos oferecem o referido tratamento, de modo que a restrição imposta pela requerida em relação à prestação de serviços pelo Hospital Albert Einstein e pelo médico que acompanha a doença da autora configura verdadeira negativa ao restabelecimento da saúde da requerente, devendo, pois, ser afastada.”
IV. Dispositivo
9. Embargos de declaração acolhidos, sem efeitos infringentes.
(TRF 3ª Região, 1ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0023294-70.2015.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal DAVID DINIZ DANTAS, julgado em 06/11/2024, Intimação via sistema DATA: 07/11/2024)
APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COBERTURA INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PANCREATECTOMIA ROBÓTICA. NECESSIDADE. RECURSO PROVIDO.
I. No caso dos autos, a parte apelante pleiteia a cobertura pela ora apelada das despesas e serviços hospitalares "inerentes a cirurgia denominada Pancreatectomia Robótica, bem como todo o necessário para a efetiva realização da cirurgia, estendendo-se esta cobertura aos equipamentos cirúrgicos, materiais e medicamentos referentes ao procedimento e para uso em apartamento hospitalar, UTI, diárias, honorários médicos, enfim, tudo o que se faz necessário para a realização e sucesso da cirurgia em questão, a ser realizada na data de 13/11/2015", argumentando que a restrição imposta pelo Plano de Saúde é abusiva e ilegal, contrariando o Código de Defesa do Consumidor.
II. Com efeito, a jurisprudência do C. STJ é pacifica no sentido de que "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços, ainda que se diga sem caráter lucrativo, mas que mantém plano de saúde remunerado", bem como, "havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano".
III. No caso concreto, a negativa de cobertura para o tratamento cirúrgico indicado à beneficiária fundamenta-se na ausência de previsão de cobertura da cirurgia por técnica robótica, in verbis: "O prestador hospitalar no qual se pretende realizar a cirurgia não é credenciado ao PASBC, de modo que o pagamento integral das despesas não está previsto nas normas do programa; caso a cirurgia seja realizada em caráter particular, cabe o ressarcimento de despesas com base nas tabelas de referência do PASBC (tabelas AMB-92 e CBHPM 4a edição), nem no Rol de cobertura mínima editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). (...) Assim, o PASBC não pode arcar diretamente com quaisquer despesas no Hospital Albert Einstein e tampouco com despesas relacionadas à técnica cirúrgica robótica em quaisquer prestadores de serviços. Por outro lado, existem alternativas de tratamento com cobertura pelo PASBC, por meio da rede credenciada ou do ressarcimento de despesas particulares conforme regulamento" (fl. 34 do arquivo ID 164756142).
IV. Todavia, verifica-se que a doença que aflige à parte autora é coberta pelo Plano de Saúde e, outrossim, o tratamento cirúrgico na modalidade robótica indicada é necessário para "reduzir o tempo de internação, reduzir a dor e, portanto, melhorar a qualidade de vida e evitar que a doença evolua para um câncer de pâncreas e consequentemente com perda das condições de vida da paciente", consoante se verifica do parecer do médico que realiza o tratamento da parte autora (fl. 23 do arquivo ID 164756142). Nestes termos, a imprescindibilidade do procedimento pela técnica robótica restou devidamente comprovada, legitimando a sua cobertura integral pelo Plano de Saúde da requerente, independentemente de sua natureza de autogestão. Registre-se, ainda, que ante a especificidade do procedimento, poucos nosocômios e médicos oferecem o referido tratamento, de modo que a restrição imposta pela requerida em relação à prestação de serviços pelo Hospital Albert Einstein e pelo médico que acompanha a doença da autora configura verdadeira negativa ao restabelecimento da saúde da requerente, devendo, pois, ser afastada. Desta feita, confirma-se a tutela antecipada anteriormente concedida, declarando o direito da autora à cobertura integral do tratamento cirúrgico de Pancreatectomia Robótica.
V. Condenação da ré ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora.
VI. Apelação provida.
(TRF 3ª Região, 1ª Turma, ApCiv - APELAÇÃO CÍVEL - 0023294-70.2015.4.03.6100, Rel. Desembargador Federal VALDECI DOS SANTOS, julgado em 17/02/2022, Intimação via sistema DATA: 23/02/2022)
No que se refere ao montante a ser ressarcido, entendo que deve ser integral, à vista da negativa da ré em realizar o procedimento cirúrgico e da ausência de encaminhamento da autora para a rede particular com possibilidade de reembolso, o que afasta a aplicação das Instruções Reguladoras da Assistência Médico-Hospitalar da Aeronáutica. Nesse sentido:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE JOELHO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA EM SANTOS OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp 1.842.475/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 2. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023)
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. (...) 6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. (...) 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido.
(REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.)
2. Do dano moral
Entendo que a recusa à realização de tratamento médico acarretou danos morais à autora, consubstanciados no medo da piora do quadro clínico, na dor causada pela demora na realização do procedimento cirúrgico, na exposição a sofrimento adicional e no abalo psicológico, de modo que conduta da ré violou a dignidade da autora e seu o direito à saúde da autora. Nesse sentido:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA ROBÓTICA PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA PROSTÁTICA MALIGNA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. URGÊNCIA MÉDICA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. MULTA POR EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. RECURSO NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME:
1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que confirmou a condenação ao reembolso integral das despesas médicas relativas à realização de cirurgia robótica para tratamento de neoplasia prostática maligna, realizada fora da área de abrangência contratual, diante da ausência de médico credenciado e da urgência do caso. O acórdão também manteve a condenação por danos morais, a majoração dos honorários advocatícios e a multa por embargos de declaração considerados protelatórios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura integral de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada por ausência de prestador habilitado e em situação de urgência; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais decorrente da recusa indevida da operadora; (iii) determinar se há possibilidade de reforma quanto à majoração dos honorários advocatícios e à imposição de multa por embargos declaratórios manifestamente protelatórios. III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O reexame da obrigação de custeio do procedimento cirúrgico demanda análise do conjunto fático-probatório e da interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ.
4. O acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência consolidada no STJ, que admite o reembolso integral de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência do tratamento e a ausência de prestador habilitado na área de cobertura, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ.
5. A condenação por danos morais está devidamente fundamentada na gravidade da conduta da operadora, que recusou cobertura em situação urgente, expondo o beneficiário a sofrimento adicional, em consonância com a orientação jurisprudencial da Corte.
6. A majoração dos honorários advocatícios e a aplicação de multa por embargos protelatórios decorreram de fundamentação adequada e proporcional, considerando a resistência injustificada da parte recorrente. IV. DISPOSITIVO
7. Recurso não conhecido.
(REsp n. 2.189.305/MG, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.)
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO VALOR FIXADO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a ausência de tratamento eficaz listado e a necessidade do procedimento prescrito por profissional habilitado (EREsp 1.889.704/SP, Segunda Seção, DJe 3/8/2022).
2. Comprovada nos autos, pelas instâncias ordinárias, a urgência do quadro clínico da paciente e a indicação médica do procedimento, é ilegítima a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sobretudo quando não há prova de tratamento alternativo eficaz.
3. A ausência de requerimento da parte ré para produção de prova pericial durante a instrução impossibilita a alegação de nulidade por insuficiência probatória, vedando-se o reexame de fatos e provas em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.
4. Evidenciada a falha na prestação do serviço e os transtornos causados à parte autora, mantém-se a condenação por danos morais, cujo valor arbitrado revela-se proporcional e razoável.
Recurso especial conhecido em parte e improvido.
(REsp n. 1.992.247/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/9/2025, DJEN de 2/10/2025.)
Segundo doutrina e jurisprudência pátrias, a indenização por dano moral tem duplo conteúdo: de sanção e compensação (CC, arts. 1547 a 1553). Em virtude dos fatos demonstrados, penso que a indenização por danos no montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) se mostra adequada, na medida em que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e cumpre os critérios mencionados.
3. Dos consectários legais
A correção monetária é um mecanismo de recomposição da desvalorização da moeda que visa a preservar o poder aquisitivo original. Dessa forma, ela deve ser efetuada com base no Manual de Orientação de Procedimentos para os Cálculos da Justiça Federal, aprovado pela Resolução nº 267/2013 do Conselho da Justiça Federal, conforme estabelecido pelo juiz a quo.
Os juros de mora incidem desde a data do evento danoso, conforme Súmula 54 do Superior Tribunal de Justiça, de seguinte teor:
Súmula 54/STJ. OS JUROS MORATORIOS FLUEM A PARTIR DO EVENTO DANOSO, EM CASO DE RESPONSABILIDADE EXTRACONTRATUAL.
Entendo como evento danoso a data do pagamento indevido pelo tratamento médico.
Reconhecida a procedência pedido, deve a União arcar com o pagamento da verba honorária.
No que toca ao valor a ser arbitrado, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento, no julgamento do Recurso Especial nº 2.169.102/TO (Tema 1313), no sentido de que: “nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do artigo 85, § 8º-A, do CPC". Dessa forma, considerados o valor atribuído à demanda (R$ 223.480,87), o trabalho realizado, a natureza da causa, bem o disposto no artigo 85, §§ 3º, do Código de Processo Civil de 2015, a verba honorária deve ser fixada em R$ 10.000,00.
Ante o exposto, voto para dar provimento à apelação para reformar a sentença e julgar procedente em parte o pedido para condenar a União a ressarcir o valor de R$ 223.480,87, referente ao custeio do tratamento médico, ao pagamento de indenização por dano moral arbitrada em R$ 50.000,00 e de honorários advocatícios fixados em R$ 10.000,00. Custas ex lege.
André Nabarrete
Desembargador Federal
E M E N T A
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DIREITO ADMINISTRATIVO. APELAÇÃO CÍVEL. REEMBOLSO POR DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. SARAM. ESTATUTO DOS MILITARES. DEPENDENTE DE MILITAR. CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL PARTICULAR. NÃO CARACTERIZADA HIPÓTESE DE RESPONSABILIZAÇÃO DA UNIÃO. APELAÇÃO DESPROVIDA.JULGAMENTO SUBMETIDO À TÉCNICA PREVISTA NO ART. 942 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL 1. Julgamento ampliado em observância ao quanto disposto no art. 942 do Código de Processo Civil 2. O dissenso instalado nos autos diz respeito à pretensão indenizatória da autora PRISCILA PAVEZZI PINTO, em razão de despesas com tratamento médico (procedimentos cirúrgicos), tendo-se como base o vínculo desta junto à Subdiretoria de Aplicação dos Recursos para Assistência Médico Hospitalar (SARAM), consubstanciados nos valores à título de danos materiais no montante de R$ 223.480,87 (duzentos e vinte e três mil, quatrocentos e oitenta reais e oitenta e sete centavos) e por danos morais em 100 (cem) salários mínimos. 3. A solução da causa passa pela análise de ser a União, por meio do SARAM, obrigada ou não a reembolsar a autora de todos os gastos médicos-cirúrgicos que despendeu com profissional e hospitais não credenciados. Não se trata, portanto, da busca pelo reconhecimento do dever do Estado de prestar serviços de saúde através do SUS, mas tão somente no ressarcimento de valores desprendidos pela autora em razão de tratamento médico. 4. A apelante alega ser portadora da moléstia endometriose, em grau máximo (nível 4), que fez com que fosse submetida a diversas internações e cirurgias no ano de 2014, tendo sido indicada pelo médico que lhe acompanhava a cirurgia robótica, a ser realizada no Hospital Albert Einstein (particular), sob o fundamento de que inexistiam profissionais e aparelhos para tal cirurgia nos hospitais credenciados junto ao SARAM. 5. O Estatuto dos Militares (Lei n° 6.880/80) prevê em seu artigo 50, inciso IV, alínea "e", e o Decreto n° 92.512/86, em seus artigos 43 e 44, preveem o direito à assistência médico-hospitalar aos militares e seus dependentes. 6. Da análise dos autos, verifica-se que a apelante não comprovou que o procedimento realizado por meio de cirurgia robótica seria o único método eficaz para tratar sua enfermidade. O perito judicial, em nenhum momento, afirmou que a utilização da técnica robótica seria imprescindível para o êxito das cirurgias às quais a demandante se submeteu em hospital particular não credenciado à SARAM. 7. Das testemunhas ouvidas, apenas o médico responsável pela cirurgia robótica declarou que o uso da técnica se fazia necessário, em razão da gravidade e complexidade do quadro clínico da paciente. Os demais profissionais militares ouvidos não corroboraram essa avaliação. O marido da autora, ouvido como informante, também não pôde acrescentar conhecimento técnico próprio sobre a questão, limitando-se a reproduzir em juízo o que havia escutado dos médicos consultados por sua esposa. 8. Não cabe à autora exigir da SARAM o custeio de cirurgia realizada em hospital particular não credenciado, unicamente pelo fato de se tratar de instituição reconhecida como referência médica. A escolha da demandante por utilizar serviço de alto padrão, sabidamente oneroso, não gera para a Aeronáutica obrigação de ressarcimento, já que a entidade não mantém contrato ou convênio com o hospital escolhido. 9. Apelação desprovida. |
A C Ó R D Ã O
Relator