Plano de saúde não pode estabelecer o tipo de tratamento a ser utilizado

A 2ª Vara Cível Federal de São Paulo/SP determinou que a Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) autorize e custeie a cobertura do tratamento, mediante o uso do medicamento Zytiga, a um beneficiário de seu plano de saúde que é portador de neoplasia maligna da próstata, até que tenha alta definitiva do hospital. A decisão, do dia 9/3, é da juíza Rosana Ferri. 

O autor alegou que diante das particularidades de seu quadro clínico, houve a reiterada prescrição do medicamento Zytiga, na dosagem de 250mg, 4 comprimidos por dia, para início imediato. No entanto, o plano médico vinculado à CNEN recusou arcar com o tratamento. 

A autarquia argumentou que o tratamento requerido pelo paciente não consta na cobertura dos procedimentos previstos pelo plano de saúde nem no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como seu fornecimento causaria desequilíbrio financeiro com a compra do medicamento, prejudicando os demais beneficiários. 

Em sua decisão, a magistrada ressaltou que, embora o plano de saúde oferecido pela CNEN seja um plano fechado, “essa característica não exime sua submissão às regras emanadas da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”. 

Com base em nota do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT-Jus), Rosana Ferri disse que a aprovação do medicamento vem ao encontro dos estudos que demostraram resultados positivos no tratamento da doença. Além disso, declaração médica juntada nos autos confirmou que o referido tratamento traz ganho de sobrevida global ao paciente. “Verifica-se, portanto, a necessidade do tratamento com o medicamento prescrito, sem o qual, a vida da parte autora estaria sob risco de abreviação.” 

Além disso, segundo a magistrada, o fato do tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, “pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”, disse a juíza. 

Rosana Ferri destacou que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, “mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”. 

Para a magistrada, em que pese a possibilidade de o plano de saúde estabelecer contratualmente a exclusão de coberturas de doenças, não o poderia fazer em relação ao tipo de tratamento a ser adotado, dirigido pelo médico, profissional habilitado em busca do melhor tratamento e cura do paciente. “Ademais, não se trata de tratamento experimental, tendo sido já comprovada a eficácia do medicamento.” 

Por fim, Rosana Ferri julgou procedente o pedido e determinou que a ré (CNEN) autorize e custeie a cobertura do tratamento do autor, mediante o uso do medicamento Zytiga (acetato de abiraterona), conforme prescrição médica, prescrito para o tratamento de neoplasia maligna da próstata, até alta definitiva. 

Assessoria de Comunicação Social do TRF3 

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